Бактериальный мегаполис

Лекарственная резистентность биоплёночных сообществ: пути преодоления

Автор: Алексей Алексеевич Хрянин, докт. мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии и косметологии НГМУ, вице-президент Сибирской ассоциации акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск)

С момента открытия микроорганизмов Антони ван Левенгуком (Antoni van Leeuwenhoek) — почти 350 лет назад — объектом изучения микробиологов служили изолированные инфекты. Учёные исследовали (и продолжают в настоящее время детализировать) их структурные, биохимические, генетические особенности, а также чувствительность к различным антимикробным препаратам. Исторически основные заключения по течению инфекционного процесса и выбору этиотропной терапии были основаны на идее о множестве одинаковых, но самостоятельных патогенов как причине нарушений. Однако концепция микробных сообществ гласит: наряду с отдельными инфектами большое клиническое значение имеют объединения патогенов. Их организация в структурные единицы — биоплёнки (biofilms) — нередко обусловливает неэффективность терапии и хроническое течение заболеваний: ведь функционирование «участников» сообщества так же принципиально отличается от существования самостоятельных микроорганизмов, как жизнь в мегаполисе от скитаний охотника-одиночки.

Биоплёнки неоднократно «попадались на глаза» учёным при микроскопической визуализации, но лишь в 1970–1980-х годах канадский микробиолог Билл Костертон (Bill Costerton) и его датский коллега Нильс Хёйби (Nils Høiby) впервые описали их как особый способ, позволяющий бактериям выживать в сложных условиях, и начали изучать их медицинское значение^1–3. Результаты дальнейших исследований показали, что подобные тесные сообщества — основная форма постоянного существования многих микроорганизмов, в то время как планктонные (свободноживущие) представители — в большинстве случаев лишь одна из стадий развития микробной организации^4–6.

«Тесные» микробные сообщества существуют везде: в природных ареалах, в любых производственных условиях, в организме животных и человека. С образованием биоплёнок связано множество патологических процессов различных локализаций: гинекологические заболевания, эндокардит, остеомиелит, синусит, хронический простатит, поражения мочевыводящих путей и среднего уха, периодонтит, а также ассоциированные с постоянными катетерами нозокомиальные инфекции⁷.

Не так всё просто

Биоплёнкообразование присуще патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, при этом одновременно в составе могут быть различные инфекты. От окружающей среды сообщество отделено мембраноподобной поверхностной оболочкой, под ней расположен межклеточный матрикс, в который погружены микроорганизмы.

Межклеточный матрикс — смесь разных классов органических веществ, соотношение которых сильно варьирует. Большую часть занимают полисахариды (декстран, гиалуроновая кислота, целлюлоза) — их доля может достигать 90%, кроме них в составе есть белки, липиды и нуклеиновые кислоты (внеклеточные ДНК и РНК). Все структурные компоненты биоплёнок представлены в гидратированном состоянии: достаточное количество воды формирует комфортные условия для жизни участников сообщества⁸.

Существование бактерий внутри биоплёнок обеспечивает им множество преимуществ по сравнению с изолированными клетками. Для практической медицины особенно важно, что инфекты в составе таких сообществ имеют повышенную выживаемость в присутствии агрессивных веществ, факторов иммунной защиты и противомикробных средств¹⁷. Патогены в биоплёнках не погибают в присутствии антибактериальных препаратов, добавленных в количестве в 500–1000 раз большем (!), чем их минимальная подавляющая концентрация9. Изучение причин такой удивительной лекарственной устойчивости идёт активно, и к настоящему времени удалось установить, что в основе повышенной резистентности лежат свойства поверхностной оболочки и межклеточного матрикса (табл. 1).

Таблица 1. Компоненты биоплёнок как факторы антибиотикорезистентности

Многоуровневая система защиты

Биоплёночные бактерии могут обладать теми же механизмами резистентности, что и планктонные формы¹⁰:

• модификация мишени действия;
• инактивация антибиотика;
• активное выведение противомикробного вещества из клетки (эффлюкс-помпы*);
• нарушение проницаемости внешней оболочки клетки;
• формирование метаболического шунта.

Однако биоплёнки предоставляют своим участникам дополнительные возможности «ускользания» от антибактериальных атак, обусловленные по меньшей мере тремя способами^34,35.

Первый из них — более частое, чем у планктонных микроорганизмов, формирование персистеров. Они представляют собой своеобразный вариант существования инфектов, когда вследствие неблагоприятных условий окружающей среды (недостаток питательных веществ и/или кислорода, изменения температуры и pH, влияние токсинов, атака иммунных агентов и антибактериальных средств) патогены замедляют активность метаболических процессов. Такое инертное состояние с выключением многих биохимических реакций образно называют «клеточным анабиозом», именно эта особенность персистеров обусловливает их толерантность ко многим противомикробным препаратам^36–38.

По разным данным, доля персистеров в составе биоплёнок колеблется от 1 до 10%^37,38,40. При этом исследователи отмечают, что количество таких фенотипических вариантов патогенов увеличивается по мере продвижения в глубинные слои сообщества, где кислородные и питательные ресурсы ограничены, а в межклеточном матриксе накоплено множество продуктов жизнедеятельности микроорганизмов³¹.

Помимо этого, эффективность любых агрессивных средств (антибиотиков, антисептиков) в значительной степени обусловлена их способностью преодолевать поверхностную оболочку микробного сообщества. Строение последней подобно клеточной мембране входящих в состав биоплёнки бактерий, однако соотношение фосфолипидных фракций в ней может отличаться, что препятствует проникновению антимикробных средств вглубь^25,26. Например, установлено, что в биоплёнки Klebsiella pneumoniae практически не поступает ампициллин27, а в сообщества Enterococcus faecalis — наряду с первым, ещё ко-тримоксазол и ванкомицин²⁸.

Опубликованы результаты научных работ, в которых отмечена замедленная диффузия антибиотиков внутри патогенных сообществ даже после «удачного штурма» биоплёночной оболочки^26,43. При этом поверхностно расположенные бактерии сильнее подвержены воздействию лекарственного препарата, чем глубоко залегающие клетки, вероятно, вследствие связывания противомикробных агентов и их инактивации по мере «погружения».

Механизмы, перечисленные выше, позволяют считать поверхностную оболочку и матрикс своеобразным «молекулярным фильтром», а способность ограничивать поступление противомикробных веществ — одной из важнейших функций бактериальных сообществ⁴². Таким образом, у биоплёночных патогенов существует трёхуровневая защита от внешней фармакологической агрессии⁴⁵.

• Первый уровень обусловлен сложностью преодоления поверхностной оболочки биоплёнки и матрикса, а также неэффективным воздействием на часть клеток (персистеры).
• Второй опосредован факторами клеточной стенки и плазматической мембраны бактерий сообщества, а также наличием у них эффлюкс-помп.
• Третий уровень — приобретение микроорганизмами новых генов (горизонтальный перенос с помощью плазмид) или протективных мутаций.

Кроме того, у некоторых биоплёночных бактерий ещё одним защитным фактором может быть спорообразование, обеспечивающее дополнительную устойчивость к действию антибиотиков и антисептиков^35,47.

Социальные отношения

В ходе изучения биохимических нюансов микробной организации была обнаружена любопытная особенность биоплёнок — кворум-сенсинг (англ. quorum sensing, QS)^11,12. Реализация этого механизма возможна, если количество бактерий в составе сообщества достигнет определённых показателей (критическая масса), после чего координированная экспрессия их генов способствует специфическому и слаженному «поведению» участников. Так, следствием межклеточной коммуникации служат формирование структур, дифференцировка в планктонные и биоплёночные формы, выработка токсинов и факторов вирулентности, клеточный апоптоз, рост патогенной популяции, определение характера и направления движения микроорганизмов (таксис)^34,35,13.

К интересным и важным следует отнести и обнаруженный феномен «читинга» (англ. cheating, то есть обман, мошенничество). Благодаря ему даже те бактерии, которые неспособны синтезировать межклеточный матрикс и самостоятельно формировать сообщества, могут участвовать в их организации, используя при этом структурные компоненты, продуцируемые другими инфектами. Именно поэтому исследователи отмечают, что образование биоплёнок свойственно большинству микроорганизмов, а термин «небиоплёнкообразующие» теряет свой смысл^20,51.

Роль биоплёнок в гинекологической практике

Нормальный биотоп влагалища чаще всего обусловлен лактобациллами, при этом молочнокислые палочки способны образовывать in vivo собственные биоплёнки, которые могут обладать протективным эффектом в отношении условных патогенов^14–16. Нарушение вагинального микробиоценоза обусловлено заменой лактобацилл на локальную колонизацию анаэробов Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Gardnerella.

Несмотря на поликомпонентную этиологию бактериального вагиноза, представителю последнего из вышеупомянутых микробных родов — G. vaginalis, факультативно-анаэробной коккобацилле — отводят ключевую роль в развитии дисбиоза влагалища⁵². Гарднереллы «притягивают» в свою биоплёнку других инфектов, обусловливая образование бактериального конгломерата. Помимо основного «зачинщика» в большинстве случаев (80%) в составе сообщества патогенов есть Atopobium vaginae, встречаются также представители из Bacteroides, Corynebacterium, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus^52–54

G. vaginalis способны существовать в двух различных состояниях: как «свободные» инфекты, либо как сцепленные с эпителиальной выстилкой бактериальные кластеры. Обнаружение последнего варианта указывает на наличие биоплёночных форм в исследуемом материале⁵³. Сообщество, сформированное гарднереллой, более прочно, чем, например, основанное другими анаэробами54: оно многочисленно по составу и окутано десквамированными вагинальными эпителиоцитами. По образному сравнению известного микробиолога Александра Свидзинского (Alexander Swidsinski), биоплёнка при бактериальном вагинозе — это густой лес, где высокие, могучие деревья — гарднереллы создают условия для жизни птиц — Atopobium vaginae, зверей — Mobiluncus spp. и прочих обитателей. Монотерапия местными антисептиками или антибактериальными препаратами повреждает, но не всегда элиминирует патогены, включённые в подобные «конгломераты»^57,58.

Необходимо отметить, что в эндометрии также возможно образование микробных биоплёнок⁵⁹. При этом инфекты, локализованные в матке, могут быть прикреплены к клеткам просветного эпителия слизистой оболочки, а также способны к «вторжению» в глубокие ткани, богатые питательными веществами. Кроме того, отмечено формирование стойких бактериальных сообществ и в маточных трубах. Такая неблагоприятная тенденция по распространению патогенов в вышерасположенные органы малого таза характерна для женщин c бактериальным вагинозом, при котором вероятность обнаружения микроорганизмов в маточных трубах или эндометрии возрастает более чем в 5 раз (ОШ 5,7; 95% ДИ 1,8–18,3, р=0,002)⁶⁰.

Крепкая «дружба»

Ассоциация микроорганизмов в составе сообщества не исчерпана лишь бактериальными представителями, в биоплёночный уклад могут быть вовлечены некоторые вирусы и грибы рода Candida. Хотя эти инфекты принадлежат к различным группам возбудителей, их неродственное происхождение не мешает им существовать на взаимовыгодных условиях.

Например, по данным экспериментов in vitro вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го типа, встраиваясь в организованные кандидами биоплёнки, сохраняет жизнеспособность, может беспрепятственно покидать сообщество и обусловливать развитие инфекционного заболевания⁸⁸. Помимо того, бесклеточный возбудитель, «защищённый» Candida albicans, приобретает устойчивость к ацикловиру — эффективность влияния ациклического нуклеозида снижается в 4 раза⁸⁷.

Чем можно объяснить уменьшение результативности лекарственного препарата? Авторы научной работы предполагают, что кандиды инактивируют его, используя специфические ферменты, или служат непосредственным препятствием на пути проникновения ацикловира к мишени воздействия. Косвенно подтвердить последнюю догадку могут особенности локализации вирусных патогенов: они сосредоточены в глубоких биоплёночных слоях и плотно окружены гифальной сетью.

В свою очередь ВПГ 1-го типа «в долгу не остаётся»: он способствует адгезии Candida albicans89 и подавляет локальный иммунный ответ против них. Последнее обусловлено угнетением экспрессии паттерн-распознающих рецепторов — структур, помогающих защитным клеткам «узнавать» антигенные участки возбудителей, в том числе принадлежащих и кандидам (toll-like receptors, TLR-2 и TLR-4). Кроме сложностей в идентификации микотических патогенов вирусные инфекты ускоряют апоптоз макрофагов, что в совокупности препятствует эффективной элиминации грибов рода Candida⁹⁰.

Терапевтические подходы

Понимание того, что инфекты в составе сообществ обретают новые свойства, включающие существенное снижение чувствительности к этиотропной терапии, заставляет исследовать новые способы воздействия. Многократное увеличение доз противомикробных средств в условиях in vivo недостижимо из-за неблагоприятного влияния высоких концентраций химических веществ на ткани. Именно поэтому учёные рассматривают множество подходов, позволяющих преодолеть биоплёночную защиту с использованием сочетания антибактериальных препаратов⁶¹, антисептиков^62,64, органических кислот^64,65, микробных метаболитов и бактериофагов67,68, а также ферментов^70,71. Перспективными считают методы, влияющие на компоненты поверхностной оболочки и матрикса, сигнальные молекулы, факторы адгезии¹².

Помимо указанных методик, возможно «подключить» и растительные средства. Информации о воздействии фитотерапевтических компонентов на биоплёнки опубликовано немало. В частности, в 2019 году канадские авторы продемонстрировали, что на сообщества Str. pyogenes результативно влияют экстракты корня солодки, листьев шалфея, эхинацеи и коры вяза⁸⁰. При этом первые два из вышеперечисленных обеспечили бактериостатический эффект в течение 2 ч. При электронной микроскопии наблюдали деформированных и сморщенных патогенов с изменёнными клеточными мембранами. Такие нарушения обусловили практически полную гибель планктонных форм инфектов (99,99%) в течение 3 ч от начала «атаки» природных веществ и подавление формирования биоплёнок.

Солодка (Glycyrrhiza glаbra) — одно из древнейших растений, используемых человеком в лечебных целях. Первые упоминания о ней можно встретить в китайской «Книге о травах». Экстракт этого растения использовали также врачеватели Тибета и Древнего Египта, считая его подспорьем в достижении долголетия⁸².Основная лекарственная ценность Glycyrrhiza glаbra заключена в биологически активных веществах, выделенные из корневища. Именно они оказывают противовоспалительные, антиоксидантные, анальгетические и особенно выраженные противовирусные и антимикробные эффекты в отношении патогенных микроорганизмов без негативного влияния на нормальную микрофлору^81,82.

Установлено, что глицирризиновая кислота повреждает мембрану P. aeruginosa, ингибирует её эффлюксные системы и снижает формирование биоплёнок на 65–83%^81,83. Она также угнетает рост метициллинрезистентного S. aureus, подавляет экспрессию факторов вирулентности (-, -гемолизины) и образование микробных сообществ с участием этого инфекта. При этом указанные эффекты наблюдают при воздействии даже низких концентраций вещества⁷³.

Глицирризиновая кислота влияет и на представителей рода Candida. Так, исследователи выявили ингибирующее воздействие экстракта солодки в отношении 19 штаммов видов C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis и C. albicans — как планктонных, так и биоплёночных форм⁷⁵. Результаты научной работы также продемонстрировали, что использование препарата с содержанием Glycyrrhiza glаbra у женщин с кандидозным вульвовагинитом уменьшало зуд, патологические выделения из половых путей и диспареунию⁷⁴.

Таким образом, в борьбе с «биоплёночным укладом» патогенов в терапии некоторых инфекций, в том числе кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза* можно использовать фитотерапевтические средства (например, препарат активированной глицирризиновой кислоты «Эпиген Интим»⁸⁵), результативность действия которых подкреплена свежими научными исследованиями. Безусловно, уповать только лишь на «натуральные методы» возможно не во всех клинических случаях, однако усилить и дополнить ими комплекс лечебных мероприятий — целесообразно.

*Наряду с вирусными инфекциями (ВПГ, ЦМВ, ВПЧ) включены в показания к препарату «Эпиген Интим»

«Сетевой» разлад

Несмотря на многовековую историю «назначения» растительных экстрактов в лечении заболеваний, идентификацией, классификацией и подробным изучением биологически активных соединений природного происхождения пристально начали заниматься в прошлом столетии. Одни из них — сапонины — в настоящее время часто используют в фармацевтической промышленности⁹¹. По данным исследователей, представители этой биохимической группы способны изменять проницаемость клеточной стенки микроорганизмов и, тем самым, модулировать поглощение веществ из окружающей среды⁹⁴.

Глицирризиновая кислота — это сапонин с широким спектром действия в отношении бактериальных, вирусных (ЦМВ, ВПГ, ВПЧ) и микотических патогенов^85,92. Кроме того, в ряде исследований отмечены важные следствия её влияния не только на планктонные формы, но и биоплёночные — изменение структуры сообществ, угнетение их сборки и повышение эффективности противомикробных препаратов⁹⁴.

В частности, в экспериментах на животных, а также в условиях in vitro продемонстрировано^93,95,96:

• сокращение патогенов в составе сообщества (C. albicans);
• уменьшение жизнеспособности бактерий и изменение структуры «микробного уклада» (E. faecalis);
• снижение продукции полисахаридов (основного каркасного элемента биоплёнок);
• угнетение экспрессии генов вирулентности и нарушение коммуникации между участниками сообщества (P. aeruginosa, A. baumannii), в том числе из-за модификации синтеза сигнальных молекул.

Исследователи предполагают, что обработка глицирризиновой кислотой изменяет функционирование системы кворум-сенсинга⁹⁵. Эти особенности, вероятно, опосредуют дезорганизацию слаженного действия инфектов в составе биоплёнок, препятствуют приросту микробной популяции, нарушают подвижность участников.

Вероятно, Антони ван Левенгук несколько столетий назад впервые визуализировал именно биоплёнки, поскольку объектом его изучения был собственный зубной налёт. Тем не менее, исследователи осознали важность этого способа организации микроорганизмов лишь недавно⁸⁶, в конце XX века. Сейчас, понятно, что большой вклад в развитие, тяжесть и хроническое течение заболеваний вносит именно «общественная жизнь» бактерий, грибов и вирусов.

За недолгое «научное знакомство» с биоплёнками удалось раскрыть пока не все механизмы, позволяющие патогенам взаимовыгодно сосуществовать в составе сообществ и активно противостоять этиотропной терапии. Изучение нюансов взаимодействия всех компонентов микробного социума продолжается, и новые научные сведения позволят проникнуть в глубину этой медицинской проблемы — как в переносном, так и в прямом смысле!

Литература

• McLean R.J.C., Lam J.S., Graham L.L. Training the Biofilm Generation — a Tribute to J. W. Costerton. J. Bacteriol. 2012;194(24):6706-11. [PMID: 22961848]
• Ehrlich G.D., Arciola C.R. From Koch’s Postulates to Biofilm Theory. The Lesson of Bill Costerton. Int. J. Artif. Organs. 2012;35(10):695-9. [PMID: 23138704]
• Høiby N. A short history of microbial biofilms and biofilm infections // APMIS. 2017. Vol. 125.№ 4. P. 272–275. [PMID: 28407426]
• O’Toolе G.A, Kaplan H.B., Kolter R. Biofilm formation as microbial development // Ann. Rev. Microbiol. 2000. №54. P. 49–79. [PMID: 11018124]
• Flemming H.-C., Wuertz S. Bacteria and Archaea on Earth and Their Abundance in Biofilms. Nat. Rev. Microbiol. 2019;17(4):247-260. [PMID: 30760902]
• Биоплёнки: основные методы исследования: учебно-методическое пособие / Марданова А.М. с соавт. — Казань: К(П)ФУ. 2016. 42 с.
• Del Pozo J.L. Biofilm-related disease // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2018. Vol. 16. №1. P. 51–65. [PMID: 29235402].
• Тец В.В., Тец Г.В. Микробные биоплёнки и проблемы антибиотикотерапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. №4. С. 60–64.
• Roy R., Tiwari M., Donelli G., Tiwari V. Strategies for combating bacterial biofilms: A focus on anti-biofilm agents and their mechanisms of action // Virulence. 2018. Vol. 9. №1. P. 522–554. [PMID: 28362216].
• Страчунский Л.С., Белоусов В.Б., Козлов С.Н. (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — 384 с. — URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001-07.shtml.
• Solano C., Echeverz M., Lasa I. Biofilm Dispersion and Quorum Sensing. Curr. Opin. Microbiol. 2014;18:96-104. [PMID: 24657330]
• Rabin N., Zheng Y., Opoku-Temeng C. et al. Biofilm Formation Mechanisms and Targets for Developing Antibiofilm Agents. Future Med Chem. 2015;7(4):493-512. [PMID: 25875875]
• Prescott R.D., Decho A.W. Flexibility and Adaptability of Quorum Sensing in Nature Trends Microbiol. 2020;28(6):436-444. [PMID: 32001099]
• Ventolini G. Vaginal Lactobacillus: Biofilm Formation in Vivo - Clinical Implications. Int. J. Womens Health. 2015 Feb 16;7:243-7. [PMID: 25733930]
• Ventolini G., Mitchell E., Salazar M. biofilm formation by vaginal Lactobacillus in vivo. Med Hypotheses. 2015;84(5):417-20. [PMID: 25725906]
• Jung H., Ehlers M.M., Peters R.P.H. et al. Growth forms of Gardnerella spp. and Lactobacillus spp. on vaginal cells. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020;10:71. [PMID: 32257961]
• Hall C.W., Mah T.F. Molecular mechanisms of biofilm-based antibiotic resistance and tolerance in pathogenic bacteria. FEMS Microbiol. Rev. 2017;41(3):276-301. [PMID: 28369412]
• Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Маянский Н.А. Матрикс микробных биоплёнок // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2016. Т. 18. №1. С. 9–19.
• Страчунский Л.С., Белоусов В.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — URL: http://www.antibiotic.ru/ab/001-07.shtml.
• Tetz V.V., Korobov V.P., Artemenko N.K. et al. Extracellular phospholipids of isolated bacterial communities // Biofilms. 2004. №1. P. 149–155.
• Chambless J.D., Hunt S.M., Philip S.S. A three-dimensional computer model of four hypothetical mechanisms protecting biofilms from antimicrobials // Appl. Env. Microbiol. 2006. Vol. 72. №3. P. 2005–2013. [PMID: 16517649].
• Anderl J.N., Franklin M.J., Stewart P.S. Role of antibiotic penetration limitation in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin // Antimicrob. Agents. Chemother. 2000. Vol. 44. №7. P. 1818–1824. [PMID: 10858336].
• Sandoe J.A.T., Wysome J., West A.P. et al. Measurement of ampicillin, vancomycin, linezolid and gentamicin activity against enterococcal biofilms // J. Antimicrob. Chemother. 2006. Vol. 57. №4. P. 767–770. [PMID: 16464896].
• Yang Y., Sreenivasan P.K., Subramanyam R., Cummins D. Multiparameter assessments to determine the effects of sugars and antimicrobials on a polymicrobial oral biofilm // Appl. Env. Microbiol. 2006. Vol. 72. №10. 6734–6742. [PMID: 17021225].
• Ayrapetyan M., Williams T., Oliver J.D. Relationship between the Viable but Nonculturable State and Antibiotic Persister Cells // J. Bacteriol. 2018. Vol. 200. №20. P. e00249–18. [PMID: 30082460].
• Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Кончакова Е.Д. и др. Антибиотикорезистентность биоплёночных бактерий // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2012. Т. 4. №1. С. 51–58.
• Тец В.В., Вечерковская М.Ф., Тец Г.В.. Споробиота: свойства и роль в патологии человека // Лечебное дело. 2018. №4. С. 90–96.
• Lewis K. Persister cells // Annu. Rev. Microbiol. 2010. № 6. P. 357–372. [PMID: 20528688].
• Гостев В.В., Сидоренко С.В. Бактериальные биоплёнки и инфекции // Журнал инфектологии. 2010. Т. 2. № 3. С. 4–15.
• Плакунов В.К., Стрелкова Е.А., Журина М.В. Персистенцияи адаптивный мутагенез в биоплёнках // Микробиология. 2010. Т. 79. №4. С. 447–458.
• Wood T.K., Knabel S.J., Kwan B.W. Bacterial persister cell formation and dormancy // Appl. Environ. Microbiol. 2013. Vol. 79. №23. P. 7116–7121. [PMID: 24038684].
• Dunne W.M. Jr. Bacterial adhesion: seen any good biofilms lately? // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15. №2. P. 155–166. [PMID: 11932228].
• Marques C.N.H., Nelson S.M. Pharmacodynamics of ciprofloxacin against Pseudomonas aeruginosa planktonic and biofilm-derived cells // Lett. Appl. Microbiol. 2019. Vol. 68. №4. P. 350–359. [PMID: 30740751].
• Zhou G., Shi Q.S., Huang X.M., Xie X.B. The Three Bacterial Lines of Defense against Antimicrobial Agents // Int. J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16. №9. P. 21711–21733. [PMID: 26370986].
• Tetz G.V., Tetz V.V. Introducing the sporobiota and sporobiome // Gut Pathogens. 2017. №38. [PMID: 28680484].
• McDougald D., Srinivasan S., Rice S.A., Kjelleberg S. Signal-mediated cross-talk regulates stress adaptation in Vibrio species // Microbiology. 2003. Vol. 149(Pt 7). P. 1923–1933. [PMID: 23357558].
• Williams P. Quorum sensing, communication and cross-kingdom signalling in the bacterial world // Microbiology. 2007. Vol. 153. (Pt 12). P. 3923–3938. [PMID: 12855743].
• Boyle K.E., Heilmann S., van Ditmarsch D., Xavier J.B. Exploiting social evolution in biofilms // Curr. Оpin. Microbiol. 2013. Vol. 16. №2. P. 207–212. [PMID: 23357558].52. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment // Curr. Opin. Infect. Dis. 2013. Vol. 26. №1. P. 86–89. [PMID: 23221767].
• Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198. №1. P. 97e1–97e6. [PMID: 18005828].
• Patterson J.L., Stull-Lane A., Girerd P.H., Jefferson K.K. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-associated anaerobes // Microbiology. 2010. Vol. 156(Pt 2). P. 392–399. [PMID: 19910411].
• Липова Е.В. Дискуссионные вопросы бактериального вагиноза: взгляд дерматовенеролога // Доктор.Ру. 2015ю № 1 (102). C. 30–34.
• Swidsinski A., Loening-Baucke V., Mendling W. et al. Infection through structured polymicrobial Gardnerella biofilms (StPM-GB) // Histol. Histopathol. 2014. Vol. 29. №5. P. 567–587. [PMID: 24327088].
• McMillan A., Dell M., Zellar M.P. et al. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli // Colloids Surf. B. Biointerfaces. 2011. Vol. 86. №1. P. 58–64. [PMID: 21497071].
• Chen C., Song X., Wei W. et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases // Nat Commun. 2017. Vol. 8. №1. P. 875. [PMID: 29042534].
• Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patient with bacterial vaginosis // PLoS One. 2013. Vol. 8. №1. P. e53997. [PMID: 23320114].
• Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents // Nat. Rev. Drug. Discov. 2003. №2. P. 114–122. [PMID: 12563302].
• Чекулаев М. В. Воздействие различных химических и биологических факторов на биоплёнки условно-патогенных микроорганизмов // Наука-2020. 2019. Т. 8. №33. С. 79–88.
• Кира Е.Ф., Прилепская В.Н, Костава М.Н. и др. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2012. №7. С. 59–67.
• Milani M., Barcellona E., Agnello A. Efficacy of the combination of oral tinidazole and acidic buffering vaginal gel in comparison with vaginal clindamycin alone in bacterial vaginosis: a randomized, investigator-blinded, controlled trial // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 109. №1. P. 67–71. [PMID: 12818447].
• Полыгач О.А., Дабижева А.Н., Ворошилова Н.Н. Влияние композиции литических бактериофагов P. aeruginosa на формирование и разрушение бактериальных биопленок // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2018. Т.17. №4. С. 20–25.
• Марков А.А., Тимохина Т.Х., Паромова Я.И. Экспериментальное обоснование применения экзометаболитов Bifidobacterium bifidum для предотвращения биопленкообразования на поверхности титановых имплантатов с пористым покрытием // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19. № 1 (93). С. 153–156.
• Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В., Артеменко К.Л. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биоплёнках // Антибиотики и химиотерапия. 2009. Т. 54. №9–10. С. 3–5.
• Nahar S., Mizan M.F.R., Ha A.J.‐w., Ha S.‐D. Advances and Future Prospects of Enzyme‐Based Biofilm Prevention Approaches in the Food Industry // Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety. 2018. Vol. 17. №6. P. 1484–1502.
• Mark D., Becker P., Chatterjee I. et al. Mechanisms of biofilm formation in Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus functional molecules, regulatory circuits, and adaptive responses // Int. J. Med. Microbiol. 2004. Vol. 294.P. 203–212. [PMID: 15493831].
• Rohinishree Y.S., Negi P.S. Effect of licorice extract on cell viability, biofilm formation and exotoxin production by Staphylococcus aureus // J. Food. Sci. Technol. 2016. Vol. 53. №2 P. 1092–1100. [PMID: 27162389].
• Dodangeh N., Kheirkhah M., Abolghasemi J. et al. Comparison of the Effects of Glycyrrhiza Glabra Vaginal Cream and Clotrimazole on the Symptoms of Fungal Vulvovaginitis // IJN. 2019. Vol. 32. №117. P. 22–30.
• Martins N., Ferreira I., Henriques M., Silva S. In vitro anti-Candida activity of Glycyrrhiza glabra L // Industrial Crops and Products. 2016. Vol. 83. P. 81–85.
• Del Pozo J.L.. Biofilm-related disease // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2018. Vol. 16. №1. P. 51–65. [PMID: 29235402].
• Wijesundara N.M., Rupasinghe H.P. Bactericidal and Anti-Biofilm Activity of Ethanol Extracts Derived from Selected Medicinal Plants against Streptococcus pyogenes // Molecules. 2019. Vol. 24. №6. P. 1165. [PMID: 30909644].
• Chakotiya A.S., Tanwar A., Narula A., Sharma R.K. Alternative to antibiotics against Pseudomonas aeruginosa: Effects of Glycyrrhiza glabra on membrane permeability and inhibition of efflux activity and biofilm formation in Pseudomonas aeruginosa and its in vitro time-kill activity // Microb. Pathog. 2016. Vol. 98. P. 98–105. [PMID: 27392698].
• Selyutina O.Y., Polyakov N.E. Glycyrrhizic acid as a multifunctional drug carrier – From physicochemical properties to biomedical applications: A modern insight on the ancient drug // Int. J. Pharm. 2019. Vol. 559. P. 271–279. [PMID: 30690130].
• Hazlett L.D., Ekanayaka S.A., McClellan S.A., Francis R. Glycyrrhizin Use for Multi-Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa: In Vitro and In Vivo Studies // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2019. Vol. 60. №8. P. 2978–2989. [PMID: 31311033].
• Инструкция по медицинскому применению препарата «Эпиген Интим». 2016. — URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5f719b9b-b84d-4636-bf2d-56c4a71231d7&t=.
• Vestby L.K., Grønseth T., Simm R., Nesse L.L. Bacterial Biofilm and its Role in the Pathogenesis of Disease // Antibiotics (Basel). 2020. Vol. 9. №2. P. 59. [PMID: 32028684].
• Ascione C, Sala A, Mazaheri-Tehrani E, et al. Herpes simplex virus-1 entrapped in Candida albicans biofilm displays decreased sensitivity to antivirals and UVA1 laser treatment. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2017;16(1):72. PMID: 29137671
• Mazaheritehrani E, Sala A, Orsi CF, et al. Human pathogenic viruses are retained in and released by Candida albicans biofilm in vitro. Virus Res. 2014;179:153‐160. PMID: 24184317
• Plotkin BJ, Sigar IM, Tiwari V, Halkyard S. Herpes Simplex Virus (HSV) Modulation of Staphylococcus aureus and Candida albicans Initiation of HeLa 299 Cell-Associated Biofilm. Curr Microbiol. 2016;72(5):529‐537. PMID: 26758707
• Cermelli C, Orsi CF, Ardizzoni A, et al. Herpes simplex virus type 1 dysregulates anti-fungal defenses preventing monocyte activation and downregulating toll-like receptor-2. Microbiol Immunol. 2008;52(12):575‐584. PMID: 19120971
• Фаттахова Г.А., Канарский А.В. Сапонины как биологически активные вещества растительного происхождения // Вестник Казанского технологического университета. 2014. №3. С. 196–202.
• Монографии ВОЗ о лекарственных растениях, широко используемых в Новых независимых государствах (ННГ) — URL: https://www.who.int/medicines/areas/traditional/monograph_russian.pdf.
• Chittrarasu M, Sathyanarayana SS, Ahamed S et al. Antimicrobial efficacy of liquorice against Enterococcus faecalis biofilms in various concentrations at time-dependent variables: An in vitro study. J Conserv Dent. 2019 22(1):7-11. PMID: 30820075.
• Schmidt S, Heymann K, Melzig MF, Bereswill S, Heimesaat MM. Glycyrrhizic Acid Decreases Gentamicin-Resistance in Vancomycin-Resistant Enterococci. Planta Med. 2016;82(18):1540‐1545. PMID: 27552252
• Peng X, Ekanayaka SA, McClellan SA et al. Characterization of Three Ocular Clinical Isolates of P. aeruginosa: Viability, Biofilm Formation, Adherence, Infectivity, and Effects of Glycyrrhizin. Pathogens. 2017 PMID: 29064403.
• Bhargava N, Singh SP, Sharma A, Sharma P, Capalash N. Attenuation of quorum sensing-mediated virulence of Acinetobacter baumannii by Glycyrrhiza glabra flavonoids. Future Microbiol. 2015;10(12):1953‐1968. PMID: 26582430