Комплексное лечение остроконечных кондилом

Стилистика, орфография и пунктуация автора сохранены в неотредактированном виде.

Представлен анализ динамики клинических симптомов папилломавирусной инфекции и жалоб, связанных с деструкцией кондилом. Терапия включала лечение глицеризиновой кислотой и местное деструктивное воздействие физическим методом на зоны аногенитальных бородавок — лазертера- пию, осуществляемую с помощью аппарата ЛХК-20-01 «Ланцет-2» . Оправдано назначение местной терапии глицеризиновой кислотой до и после оперативного вмешательства.

Поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), известны человечеству уже более тысячи лет. Как кондиломы они были описаны еще врачами Древней Греции. Однако особую актуальность проблема папилломавирусной инфекции (ПВИ) приобрела в XX веке. Прежде всего это связано с беспрецедентным ее распространением. В целом, в настоящее время инфицированность ВПЧ лиц биологически активного возраста составляет 20—60%. Вирусная природа вульгарных и генитальных бородавок была доказана в начале прошлого века, о половом пути передачи инфекции впервые сообщили в 1954 г. Инфекция передается преимущественно половым путем, при медицинских манипуляциях, во время беременности, а также при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инициирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

В настоящее время описано более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызываться ВПЧ 30 типов, среди которых выделяют типы низкого^{6, 11, 42, 43, 44}, среднего^{31, 33, 35, 51, 52, 58} и высокого^{16, 18, 36, 45} онкологического риска. Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусом онкопротеинов приводит к снижению способности эпителиальных клеток к апоптозу. В результате на месте внедрения происходит пролиферация клеток эпителия с возникновением разнообразных по форме, величине и структуре экзофитных и эндофитных образований. Нередко инфицирование не сопровождается клиническими проявлениями, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру. Активизация ПВИ, как правило, связана с дисбалансом в иммунной системе. Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наиболее характерный для ПВИ признак. Они представляют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, выступающие над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание. Кондиломы появляются в самых разнообразных вариантах: от мелких бугорков на поверхности кожи/слизистых оболочек до гигантских опухолевидных образований. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей. Основание подвижно, не спаяно с подлежащими тканями. Консистенция может быть мягкой или твердой.

Визуально экзофитные кондиломы можно разделить на 3 разновидности: остроконечные, папиллярные, папуловидные. Чаще на практике их объединяют общим названием «остроконечные», что не всегда соответствует клинической картине.

У18—85% пациенток с экзофитными папилломами наружных половых органов очаги инфекции имеются и во влагалище, и на шейке матки в субклинической форме или в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Актуальность проблемы ПВИ

• Уровень инфицированности ВПЧ превосходит зараженность гонококками, хламидиями или дрожжевой инфекцией.
• 10—15% сексуально активных людей в возрасте от 18 до 28 лет заражены ВПЧ.
• Передача ВПЧ партнеру происходит в 46—67%.
• За последние 10 лет число женщин с ПВИ увели- чилось в 10 раз.
• ПВИ — один из ключевых факторов развития рака шейки матки.

Принципы лечения ПВИ

При ПВИ, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, поэтому для повышения эффективности лечения в схемы терапии необходимо включать, кроме противовирусных (систем- но и местно), и иммунокорригирующие препараты, а также патогенетические средства (системная энзимотерапия, антиоксиданты, про- и пребиотики), которые облегчают состояние пациента и способствуют более действенному применению лекарств. При сочетании ПВИ с другими возбудителям и проводится комплексное лечение с использованием этиотропных препаратов в отношении конкретных возбудителей в стандартных дозировках.

Лечение ПВИ остается довольно трудной задачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невозможно, считают, что целью проводимых лечебных манипуляций должна быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию устойчивой ремиссии (клинического выздоровления).

В связи с этим ведение пациентов с ПВИ включает следующие этапы:

• разрушение папилломатозного очага.
• Стимуляция противовирусного иммунитета.
• Сочетание этих подходов, устранение факторов, способствующих рецидивам болезни.

Важно помнить, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания. Возможность реактивизации инфекции диктует необходимость применения комбинированных методов лечения: деструкции видимых проявлений и использование (системно и местно) препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В целом тактику лечения определяют:

• исходное состояние иммунитета и наличие сопутствующей соматической патологии;
• характер урогенитальнальной инфекции;
• локализация патологического процесса;
• характер патологического процесса шейка матки (наличие и степень тяжести дисплазии или ее отсутствие);
• предшествующая противовирусная терапия.

Несмотря на хорошее знание закономерностей репликации вируса в инфицированной клетке, в настоящее время не существует достаточно эффективных противовирусных препаратов, обеспечивающих стойкое выздоровление, а главное, стабильную ремиссию. Все виды локального лечения ПВИ направлены на удаление кондилом и инфицированного эпителия слизистых и кожных покровов гениталий. В основном для этих целей применяются различные виды химических соединений и высоко- или низкотемпературные физические воздействия, вызывающие коагуляцию белка.

Лечение глициризиновой кислотой (препарат Эпиген интим) можно рассматривать как способ избирательного «точечного» и патогенетического лечения, подавляющего репликацию ВПЧ в клетке и предупреждающего развитие диспластических изменений шейки матки.

Противовирусная лекарственная терапия глициризиновой кислотой, проводимая как самостоятельное лечение, наиболее эффективна на раннем этапе развития ПВИ при отсутствии диспластических изменений эпителия шейки матки. Вместе с тем присоединение ее к хирургическому лечению достоверно снижает частоту рецидивов ПВИ по данным полимеразной цепной реакции к 6-му месяцу наблюдений после завершения комбинированного лечения.

Материал и методы исследования

В исследование включено 90 пациенток в возрасте от 18 до 58 лет с остроконечными кондиломами гениталий, обусловленными ВПЧ, с различной степенью распространенности. Длительность заболевания колебалась от 1 до 3 мес. Все пациентки обратились в медицинский центр на обследование и лечение в течение 5 мес. Для установки диагноза использовали кольпоскопию, вульвоскопию, цитологическое исследование и типирование ВПЧ.

Патология проявлялась в виде остроконечных кондилом, которые были представлены как множественными, так и единичными очагами пора- жения (рис. 1 а-ж см. на вклейке):

• в области половых губ — 20 (22,2%) человек (а); вульвы и уретры — 25 (27,7%) пациенток (б);
• шейки матки — 10 (11,2%) человек (в);
• шейки матки и своды влагалища — 5 (5,5%) женщин (г);
• в области половых губ, вульвы и свода влагалища — 20 (22,2%) больных(д);
• в области половых губ и на коже аногенитальной области — 10 (11,2%) человек (е,ж).

Для местной деструктивной терапии мы использовали физический метод лечения аногенитальных бородавок — лазертерапию, которую осуществля ли с помощью аппарата ЛХК-20-01 «Ланцет-2». Следует отметить, что лазер меньше повреждает окружающие ткани и дает более выраженный гемостатический эффект.

С целью уменьшения выраженности воспалительной и аллергической реакции вульвы и влагалища, быстрого купирования симптомов дискомфорта и оказания регенерирующего действия на слизистые применяли глициризиновую кислоту (Эпиген интим) до деструкции кондилом 3 дозы 3 раза в день и после 2—3 дозы 5 раз в день до полного заживления (10 сут).

В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы. Все пациентки до деструкции использовали глициризиновую кислоту (эпиген интим) 10 дней (при локализации процесса на шейке и сводах влагалища его применяли интравагинально с помощью специальной насадки). В 1-ю группу вошло 55 женщин с ПВИ вульвы и уретры, области половых губ и на коже аногенитальной области, которым с 1-х по 10-е сутки после лазерной деструкции с целью улучшения репаративных процессов и противовирусного воз- действия продолжили использовать препарат путем распыления на зоны поражения. Во 2-ю группу включили 35 пациенток, которым после лазерной вапоризации назначали обработку зон деструкции 10 дней 5% раствором калия перманганата.

Анализ динамики клинических симптомов инфекции и жалоб, связанных с деструкцией кон- дилом, у пациенток, использующих глициризиновую кислоту, свидетельствует о высокой эффективности препарата. На фоне терапии у пациенток с экзофитными формами ПВИ отмечено купирование симптомов дискомфорта, зуда и жжения на 4—7-й день от начала применения препарата. При наличии множественных кондилом вульвы и влагалища произошло уменьшение экзофитных образований. После лазердеструкции отмечалось ускорение процессов эпителизации зон обработки, уменьшение выраженности боли, отека ткани и гиперемии.

Субъективная оценка физического состояния в процессе лечения показала, что у женщин 2-й группы отмечалось существенное снижение работоспособности по сравнению с таковой у пациенток 1-й группы, что было связано с купированием у последних болевого синдрома. При использовании глициризиновой кисло- ты отмечены ускорение процессов регенерации на 3—5-й день и полная эпителизация на 14-й день, а также отсутствие осложнений после деструкции кондилом (воспаление, кровоточивость, отек пос- лелазерного дефекта). Отмечены хорошая переносимость препарата независимо от распространенности заболевания и удобство в использовании. Очевидно, хороший эффект лечения в 1-й груп- пе был обусловлен локальным действием глициризиновой кислоты (эпиген интим) до и после местного лечения, за счет повышения уровня противовоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов. Таким образом, у пациенток с ПВИ половых органов целесообразно проведение комплексной терапии, включающей использование на фоне местной деструктивной терапии кондилом.