Комплексный подход к лечению бесплодия, вызванного воспалительными заболеваниями органов малого таза

Стилистика, орфография и пунктуация автора сохранены в неотредактированном виде.

Цель исследования: разработка тактики комплексного лечения пациенток с бесплодием, вызванным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, для улучшения качества прегравидарного этапа и снижения риска репродуктивных потерь.

Материалы и методы: прооперированы 70 пациенток с хроническим воспалительным процессом органов малого таза, первичным или вторичным бесплодием. Исследование носило проспективный характер. Всем пациенткам были проведены полное клинико-лабораторное обследование, генотипирование по наиболее значимым тромбофилическим полиморфизмам, а также оценка влагалищной микрофлоры.

Выводы: тактика ведения пациенток с бесплодием, вызванным воспалительными заболеваниями органов малого таза, должна включать индивидуальный комплексный подход, направленный на улучшение прегравидарного этапа лечения. В него помимо хирургической тактики должна быть включена нормализация системы гемостаза, подготовка эндометрия, профилактика обострений бактериальной и вирусной инфекции. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, гемостаз, Эпиген Интим.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) играют ведущую роль в структуре гинекологической патологии репродуктивного возраста и являются одной из основных причин бесплодия, становясь при этом не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ряда авторов наблюдается рост удельного веса стертых клинических форм, что затрудняет диагностику и препятствует своевременному лечению пациенток, способствуя формированию и прогрессированию хронического воспалительного процесса^{1, 2}. Синдром воспалительного ответа, возникающий при данной форме заболевания, характеризуется гемостазиологическими (гиперкоагуляция, локальный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), иммунологическими (локальная продукция цитокинов с выбросом в системный кровоток), гемодинамическими нарушениями, дисбалансом оксидативного гомеостаза и нарушением формирования компенсаторного противовоспалительного ответа³.

Оперативное лечение, выполняемое для коррекции репродуктивной функции при данных патологических состояниях, по современным стандартам включает разные по объему и направленности гинекологические вмешательства, а также использует различные по характеру оперативные доступы. В практике в основном применяется сочетание двух – абдоминального (лапароскопия) и влагалищного (гистероскопия). Только путем такого подхода возможна точная диагностика и коррекция бесплодия.

Данные методы лечения имеют высокую эффективность, однако в процессе их применения у пациенток возможны обострение хронического воспалительного процесса, активация системы гемостаза, а в ряде случаев – и срыв адаптационных систем, особенно при наличии изменений в свертывающей системе крови еще до начала лечения. А по данным ряда авторов, длительно существующий воспалительный процесс органов малого таза сопровождается дисбалансом сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем⁴. Поэтому исследование гемостазиологического фона, предшествующего терапии, а также выбор наиболее щадящих методов лечения являются необходимыми для профилактики возможных осложнений. Как правило, данный вид оперативного лечения сопровождается курсом антибактериальной терапии, продолжительность и интенсивность которого определяются степенью распространенности и выраженности воспалительного процесса. Для снижения риска генерализации инфекции в условиях операционного стресса применяют курсы профилактического противовоспалительного лечения (антибиотикотерапия), что может привести к нарушению микробиоценоза влагалища.

У здоровой женщины микрофлора половых органов представляет собой комплексную, динамическую микроэкосистему, включающую кроме лактобацилл факультативные аэробы и анаэробы. В состав нормальной микрофлоры влагалища могут входить в диагностически незначимых количествах Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, дрожжеподобные грибы рода Candida и анаэробные бактерии^{5, 6}. Оперативное лечение, выполненное из двух доступов, в сочетании с профилактической антибактериальной терапией препаратами широкого спектра уменьшает долю лактобацилл в составе микро- флоры влагалища, что в свою очередь приводит к увеличению колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами и развитию локального инфекционного процесса^7–9, манифестирующего в виде бактериального вагиноза (БВ) или вульвовагинального кандидоза (ВВК).

Все эти побочные факторы, сопутствующие оперативному лечению и дальнейшей проводимой терапии, могут явиться в дальнейшем потенциальной причиной осложнений гестационного периода, что нивелирует результат даже самой блестяще выполненной операции и адекватно подобранного консервативного лечения.

Материалы и методы

В настоящее исследование вошли 70 пациенток с хроническим воспалительным процессом органов малого таза, первичным или вторичным бесплодием. Средний возраст наблюдаемых составил 26,2±3,2 года. Диагноз был установлен на основании жалоб, данных анамнеза, гинекологического исследования, эхографических и эндоскопических критериев, а в последующем – подтвержден морфологически. При выявлении во время операции эндометриоза пациентки были исключены из обследуемой группы. Контрольную группу составили 40 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Всем пациенткам было произведено оперативное эндоскопическое лечение из двух доступов, хирургическая лапароскопия – в объеме разделения спаек, при необходимости – удаления маточных труб, наложения противоспаечного геля – и гистероскопия с биопсией эндометрия, а также произведен забор материала для бактериологического исследования содержимого брюшной полости и полости матки. В послеоперационном периоде пациенткам назначалась профилактическая антибактериальная терапия широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения) коротким курсом. Исследование носило проспективный характер. Пациентки наблюдались в течение всего срока стационарного лечения, а также в течение 1 и 3 мес послеоперационного периода. Всем пациенткам были проведены полное клинико-лабораторное обследование, а также генотипирование по наиболее значимым тромбофилическим полиморфизмам. Генотипирование осуществляли в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V), F2 (G20210A, протромбин), MTHFR (C677T, 5,10-метилентет- рагидрофолатредуктаза), SERPINE1 (4G/5G, ингибитор активатора плазминогена-1 – PAI-1). Источником ДНК для генотипирования были образцы крови, которые собирали в вакутейнеры, содержащие этилендиаминтетрауксусную кислоту, и хранили при -20–-80˚C до выделения ДНК. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью наборов реактивов Diatom DNA Prep 200, основанных на использовании гуанидинтиоцианата и Nucleus-сорбента (Isogene Lab. Ltd, Россия). Выделенную ДНК хранили в морозильной камере при -20˚С. Генотипирование проводили с использованием оригинальных тест-систем, разработанных в ФГБУН «Институт биоорганической химии имени академиков М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова», основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с аллель-специфическими зондами.

Изменение влагалищной микрофлоры оценивалось по наличию или отсутствию жалоб у пациенток, оценке объективных клинических симптомов, таких лабораторных показателей, как количество лейкоцитов, соотношение лейкоцитов и эпителия, наличие ключевых клеток, состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании, pН-метрия вагинальной среды. Верификация диагноза БВ осуществлялась с использованием клинико-лабораторных критериев Амселя. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (Se). Производили расчет показателей структуры (в %). Для сравнения долевых показателей (%) использовали критерий – угловое преобразование Фишера (tf). Для проверки гипотез использовали показатели, выдаваемые рас- четными модулями программы. Для выявления связи между признаками определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Характер взаимосвязи признаков оценивали по общепринятым методикам.

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток колебался от 23 до 39 лет. Анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления заболевания в той или иной мере присутствовали в 100% наблюдений. Диагноз бесплодия был установлен в результате отсутствия беременности в течение 1 года и более и проведенных клинико-лабораторных, ультразвукового и рентгенологических исследований. При оценке данных генетического исследования был сделан вывод, что у пациенток с хроническими ВЗОМТ встречаемость такой значимой тромбофилической мутации, как полиморфизм в гене F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V) никак статистически не отличалась от пациенток контрольной группы и общепопуляционных значений. Причем мутации в гомозиготном состоянии не было обнаружено ни в основной, ни в контрольной группе. Данная мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу, частота встречаемости гетерозиготы G/A в европейской популяции составляет 2–15%. В нашем исследовании данный вариант генотипа встречался достаточно редко, что не отличалось от общепопуляционных показателей и составило 2,85% (n=2) наблюдений. У пациенток группы контроля частота встречаемости данного генотипа составила 5% (n=2), при проверке критерия значимости эти показатели не имели достоверных различий. Носительство аллеля A при полиморфизме G20210A гена протромбина (F2) является одной из возможных причин врожденных тромбофилий высокого риска. Частота встречаемости патологического А-аллеля в общей популяции составляет 1–4%. Частота варианта генотипа G/A в нашем исследовании составила: у пациенток основной группы – 1,42% (n=1), а в контрольной группе данного варианта вы- явлено не было. При проверке критерия значимости достоверных различий мы не получили, а полученные нами данные не отличаются от общепопуляционных и ранее полученных нами значений⁹.

При оценке данных по полиморфизму MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) было установлено, что минорный генотип Т/Т у пациенток обследуемой группы наблюдался в 2,85% (n=2) наблюдений, а в контрольной группе генотип Т/Т был выявлен в 2,5% (n=1) случаев. Таким образом, мы обнаружили, что у пациенток с ВЗОМТ неблагоприятный гомозиготный мутантный генотип Т/Т не встречается чаще, чем в обычной популяции. Полученные нами данные в отношении частоты встречаемости полиморфизма MTHFR несколько отличаются от результатов, ранее опубликованных по этой проблеме⁴. В нашем исследовании гетерозиготная мутация в гене MTHFR встречается статистически в том же проценте случаев у пациенток с воспалением, что и в контрольной группе.

Нами была произведена оценка данных гена PAI-1 – SER- PINE1 в обследуемой нами группе. Ген PAI-1 – SERPINE1 находится на длинном плече хромосомы 7 (7q21.3-q22). Исследуемый полиморфизм гена находится в промоторной области гена, представляет собой делецию одного остатка G в положении 675 и известен как полиморфизм 4G/5G. В промоторной области гена PAI-1 есть участок, который может содержать последовательность либо из 4 оснований гуанина (4G), либо из 5 оснований гуанина (5G). В результате такой промоторной мутации повреждается сайт связывания с ингибиторами транскрипции, что приводит к повышению уровня транскрипции гена, увеличению концентрации PAI в плазме крови, понижению уровня плазмина и, соответственно, уменьшению скорости протеолиза фибринового сгустка. Поскольку у человека имеется 2 копии каждого гена, в популяции возможны 3 варианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G. Таким образом, в крови людей, имеющих вариант 4G/4G, концентрация PAI-1 значительно выше, чем у людей, имеющих варианты 5G/5G и 5G/4G, что сопровождается значительным повышением риска тромбообразования. В нашем исследовании у пациенток с хроническими ВЗОМТ вариант 4G/4G встречался у 22 пациенток (31,4%), что статистически не отличается от пациенток контрольной группы – 11 (27,5%), при этом вариант генотипа 5G/5G встречался у 20 (28,5%) и 11 (27,5%), соответственно (см. рисунок).

Нами было оценено состояние свертывающей системы крови пациенток (гемостазиограмма) до лечения, на 3-й день после операции и через 1 и 3 мес после хирургического вмешательства. При лабораторном подтверждении нарушений в системе гемостаза (гиперкоагуляции, гиперагрегации тромбоцитов) им была назначена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), способствующая нормализации состояния системы гемостаза, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство само по себе является серьезным провоцирующим фактором для повышенного тромбообразования. Помимо неспецифической, при выявлении серьезного дисбаланса, проводилась и специфическая профилактика ВТЭО препаратами низко- молекулярного гепарина, которые назначали в течение 7 дней послеоперационного периода. Учитывая наличие специфической профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде, состояние гемостаза в раннем послеоперационном периоде не отражает истинной картины течения заболевания и не может служить критерием влияния патологического процесса на систему гемостаза, поэтому мы сравнили состояние гемостаза до оперативного лечения и в отдаленном периоде (через 1 мес). При оценке показателей системы гемостаза обследуемой нами группы до оперативного лечения и спустя 1 мес нами получены следующие результаты (табл. 1). Как этап восстановительного лечения пациенткам был назначен также курс физиотерапии.

Таблица 1. Некоторые показатели системы гемостаза у пациенток обследуемой группы до и после лечения в сравнении с контрольной группой

*Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,001); **достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,01). РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина.

При анализе показателей системы гемостаза у пациенток обследуемой группы можно сделать вывод об активации прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза, что при удлинении фибринолитической активности плазмы (ФАП) служит неблагоприятным гемостазиологическим фоном на этапе прегравидарной подготовки. Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), выявленное у данных пациенток изолированно, не имеет диагностической ценности, однако изменение данного показателя в совокупности с изменениями во внешнем пути свертывания, вероятно за счет тканевого фактора, а также снижения антикоагулянтной активности, может привести к проблемам уже на ранних сроках беременности. Все полученные нами результаты оценки гемостазиограммы у пациенток с ВЗОМТ не носят фатального характера, однако это формирует неблагоприятный гемостазиологический фон, который невозможно не учитывать.

После оценки системы свертывания крови в послеоперационном периоде было установлено, что в течение 1-го месяца после лечения у большинства пациенток показатели системы гемостаза не достигли нормальных значений, а статистически остались в пределах дооперационного периода, что свидетельствует о том, что длительно текущий воспалительный процесс, а также носительство вирусной инфекции приводят к изменениям, коррекция которых возможна только путем индивидуального комплексного подхода, что также является основанием для назначения препаратов, нормализующих гемостаз на прегравидарном этапе лечения. Вторым этапом обследования пациенток в послеоперационном периоде был контроль микрофлоры влагалища, что особенно актуально ввиду особенностей проведенного оперативного лечения и проведенной профилактической антибактериальной терапии. Всем пациенткам выполнены бактериоскопическое и бактериологическое исследования, а также ПЦР-диагностика и иммуноферментный анализ (определение антител классов иммуноглобулинов M и G). До оперативного лечения у всех пациенток при микроскопии вагинальных выделений выявлены единичные лейкоциты (1–5 в поле зрения микроскопа), отсутствие ключевых клеток, нормальное количество лактобацилл, pH колебался в пределах от 3,8 до 4,2. Вместе с тем 28 (40%) пациенток были носителями вирусной инфекции и 12 (17%) – смешанной вирусной инфекции. Чаще всего встречались вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) , цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр. Контрольное исследование проводилось на 30-й день послеоперационного периода.

Поиск средств, способных создавать и поддерживать условия для жизнедеятельности лактобацилл, оправдан в связи с распространенностью состояний, способствующих их снижению. В этом отношении особого внимания заслуживает Эпиген Интим – 0,1% спрей для наружного и местного применения, содержащий в своем составе активированную глицирризиновую кислоту и ряд дополнительных органических кислот (яблочную, фумаровую, аскорбиновую, фолиевую), и рекомендующийся как местно действующее иммуностимулирующее, противовоспалительное, регенерирующее и противовирусное средство. Действующее вещество Эпиген Интим («Хемигруп Франс С.А.», Франция)– активированная глицирризиновая кислота (0,1 г), полученная из экстракта корня солодки голой (Glycyrrhiza glabra).

Нами было проведено исследование по изучению активности данного препарата в послеоперационном периоде у пациенток с хроническими ВЗОМТ. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю составили 35 женщин, получавших стандартную схему противовоспалительной и антимикотической терапии в послеоперационном периоде; 2-ю группу составили 35 пациенток, которым помимо стандартной схемы назначали по 2 дозы спрея 0,1% для наружного и местного применения Эпиген Интим 2 раза в день в течение 14 дней вагинально. На 30-й день проведены повторные микробиологические исследования. Оценили количество лейкоцитов, соотношение лейкоцитов и эпителия, наличие ключевых клеток, состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании, проводили бактериологические исследования, рН-метрию вагинальной среды, а также ПЦР-диагностику и иммуноферментный анализ. Верификация диагноза БВ осуществлялась с использованием клинико-лабораторных критериев Амселя. У 8 (22,8%) пациенток 1-й группы и 3 пациенток (8,5%) 2- й группы на 30-й день выявлены патологические влагалищные выделения (р<0,05). То есть после проведения перечисленных исследований нами выявлены достоверно лучшие результаты во 2-й группе пациенток, получавших Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного применения в составе комплексной терапии (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости нарушений микрофлоры влагалища после оперативного лечения у пациенток обеих групп (%)

*Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,01).

При этом корреляционной связи между нарушением микрофлоры и активацией системы гемостаза у данного контингента больных выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного применения в послеоперационном периоде достоверно снижает риск возможных побочных эффектов, что связано со снижением колонизации микрофлоры влагалища условно-патогенными микроорганизмами в результате увеличения доли лактобацилл во влагалищном содержимом, а также, обладая противовирусной активностью, препятствует активации вирус- ной инфекции. Эпиген Интим спрей 0,1% для наружного и местного применения может быть включен в схему ведения пациенток с бесплодием, вызванным ВЗОМТ, получающих хирургическое эндоскопическое лечение для улучшения результатов прегравидарной подготовки. После получения результата гистологического исследования хронический эндометрит обнаружен у 21 (30%) пациентки. Такой высокий процент хронического повреждения эндометрия еще раз подтверждает необходимость нормализации его функции, которая подвергается коррекции путем улучшения микроциркуляции, физиолечением и гормональной терапией. Назначение гормонального лечения без коррекции гемостаза может усугубить неблагоприятный гемостазиологический фон и стать одной из возможных причин репродуктивных неудач. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что тактика ведения пациенток с бесплодием, вызванным ВЗОМТ, должна быть комплексной, направленной на улучшение результатов прегравидарной подготовки. В состав комплексного лечения помимо хирургической тактики должна быть включена нормализация системы гемостаза, подготовка эндометрия с применением физиотерапии и в последующем – гормональная терапия, а также меры профилактики обострений хронической бактериальновирусной инфекции. Только такой комплекс мероприятий может улучшить репродуктивный прогноз в данной группе пациенток.

Литература

• Хардиков А.В., Газазян М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронического сальпингоофорита. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (2): 22–7. / Khardikov A.V., Gazazian M.G. Novye podkhody k diagnostike i lecheniiu khronich- eskogo sal'pingooforita. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2009; 8 (2): 22–7. [in Russian].
• Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. СПб.: Фолиант, 2004. / Savicheva A.M., Sokolovskii E.V., Domeika M. Kratkoe rukovodstvo po mikroskopich- eskoi diagnostike infektsii, peredavaemykh polovym putem. SPb.: Fo- liant, 2004. [in Russian].
• Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Метод. рекоменд. для лечащих врачей. СПб.: Нева-Люкс, 2007. / Savicheva A.M., Sokolovskii E.V., Domeika M. Poriadok prove- deniia mikroskopicheskogo issledovaniia mazkov iz urogenital'nogo trakta. Metod. rekomend. dlia lechashchikh vrachei. SPb.: Neva-Liuks, 2007. [in Russian].
• Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Коррекция гемостазиологических нарушений у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2013; 15 (5): 25–8. / Pestrikova T.Iu., Iurasov I.V., Iurasova E.A. Kor- rektsiia gemostaziologicheskikh narushenii u patsientok s khronich- eskimi vospalitel'nymi zabolevaniiami organov malogo taza. Gyne- cology. 2013; 15 (5): 25–8. [in Russian].
• Hemani ML, Lepor H. Skin preparation for the prevention of surgical site infection: which agent is best? Rev Urol 2009; 11 (4): 190–5.
• Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Нуруллин Р.Ф. Профилактика развития бактериального вагиноза, вагинита и обострения воспалительного процесса у женщин с хроническим воспалительным процессом мочевыводящих путей. Гинекология. 2014; 16 (3): 50–2. / Dobrokhotova Iu.E., Il'ina I.Iu., Nurullin R.F. Profilaktika razvitiia bakterial'nogo vaginoza, vaginita i obostreniia vospalitel'nogo protsessa u zhenshchin s khronicheskim vospalitel'nym protsessom mochevyvodi- ashchikh putei. Gynecology. 2014; 16 (3): 50–2. [in Russian].
• Озолиня Л.А., Праведников Н.Н. Выбор метода лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 65–9. / Ozolinia L.A., Pravednikov N.N. Vybor metoda lecheniia vospalitel'nykh zabolevanii organov malogo taza u zhenshchin. Lechenie i profilaktika. 2012; 1 (2): 65–9. [in Russian].
• Абашин В.Г., Ильин А.Б., Молчанов О.Л., Берлев И.В. Новые возможности профилактики инфекционных осложнений в оперативной гинекологии. Амбулаторная хирургия. 2005; 3 (19): 15–8. / Abashin V.G., Il'in A.B., Molchanov O.L., Berlev I.V. Novye vozmozhnosti profilaktiki infektsionnykh oslozhnenii v operativnoi ginekologii. Am- bulatornaia khirurgiia. 2005; 3 (19): 15–8. [in Russian].
• Лапина И.А., Озолиня Л.А., Патрушев Л.И. Особенности системы гемостаза у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Гинекология. 2015; 17 (3): 9–12. / Lapina I.A., Ozolinia L.A., Pa- trushev L.I. Osobennosti sistemy gemostaza u patsientok s endometri- oidnymi kistami iaichnikov. Gynecology. 2015; 17 (3): 9–12. [in Russian].