Оценка эффективности применения эпигена в комплексной прегравидарной подготовке женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом

Стилистика, орфография и пунктуация автора сохранены в неотредактированном виде.

В сложившейся в настоящее время тенденции изменения структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы все большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенциалы которых слабо учитывались здравоохранением^{2, 3, 17, 23}. К таким заболеваниям относится герпесвирусная инфекция (ГВИ). Герпесвирусы (ГВ) широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100% населения^{13, 18, 23}. Следует отметить возможную роль вируса простого герпеса (ВПГ) (ВПГ-2 в ассоциации с вирусами папилломы человека, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы^{5, 11}. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, показано неблагоприятное, а порой и фатальное влияние ГВ на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. ГВ являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа^{1, 12, 16, 25}. Обязательная регистрация генитального герпеса была введена в Российской Федерации в 1993 г. Заболеваемость генитальным герпесом в России за период с 1993 по 2000 г. выросла с 8,5 до 18,4 случаев на 100 000 населения. Установлено, что 20-50% взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к вирусу простого герпеса^{1, 5, 17, 19, 21}. По данным ВОЗ, в качестве причин смерти вследствие вирусных инфекций ГВИ занимает 2-е место (15,8%), уступая только вирусу гриппа (35,8%). 90% населения земного шара инфицированы герпесвирусами, 2-12% страдают рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями^{2, 24}.

Манифестная картина рецидивирующей урогенитальной герпетической инфекции (РГИ), многократно повторяющаяся в течение многих лет, с интенсивными болями, зудом и жжением, дизурическими расстройствами, диспареунией приводит к бессоннице, невротическим состояниям, расстройству нормальных семейных отношений, ухудшению работоспособности женщины^{3, 10, 17}. В настоящее время данная инфекция принимает социальный характер, приводит к разводам, нарушению семейного бюджета из-за высокой стоимости многих противовирусных препаратов, многократным пропускам работы по болезни. Герпетическая инфекция принадлежит к так называемому TORCH-комплексу и вызывает внутриутробные болезни^{9, 10, 22}. Особую опасность представляет заражение ВПГ беременных, что нередко приводит к инфицированию плодных оболочек и плода. Результатом данного процесса является хроническое невынашивание беременности, раннее излитие околоплодных вод, герпесвирусная инфекция плода^{10, 11, 15, 20}.

Необычайно широкая распространенность заболевания, разнообразные варианты ВПГ, его устойчивость к терапии традиционными противовирусными препаратами и длительное течение заставляют многих исследователей обращать внимание на причины, приводящие к развитию герпесвирусной инфекции и обусловливающие ее персистирование^{4, 6, 7, 16}. Механизмы резистентности и саногенеза при данной инфекции изучены недостаточно^{2, 8, 20}. В последнее время значительное внимание уделяется изучению местных, локальных подсистем иммунитета, в частности иммунитета слизистых оболочек^{8, 12, 19, 23}. Еще одной стороной данной проблемы является выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местного иммунитета женского мочеполового тракта, его участии и роли в механизмах резистентности к герпесвирусной инфекции, персистенции возбудителя, саногенеза, повреждения и репарации тканей.

Исходя из разноречивых, но предполагаемых механизмов резистентности и саногенеза герпесвирусной инфекции, представляет особый интерес одновременное изучение реакций системного и местного иммунитета слизистой оболочки урогенитальной области в условиях наличия манифестного рецидивирующего инфекционного процесса и его этиотропного и патогенетического лечения.

Определенные трудности связаны с лечением больных часто рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ), что обусловлено большим разнообразием ВПГ и их пантропизмом, сложностью механизмов развития и течения заболевания, формированием резистентных к базовым препаратам штаммов вирусов герпеса. Известно, что классические антивирусные вещества (ацикловир, бромвинилдиоксиуредин и др.), являясь нуклеоаналогами, взаимодействуют с ДНК вируса и блокируют синтез новых вирусных частиц. Однако в последние годы выявлены новые мутантные штаммы вирусов, нечувствительные к нуклеоаналогам. В то же время они оказались чувствительными к глицирризиновой кислоте (ГК), являющейся активным компонентом эпигена интима (CHEMINOVA INTERNACIONAL, S.A., Испания). Основным действующим веществом препарата является глицирризиновая кислота (глицирризин), получаемая из растительного сырья (корень солодки) и активированная в составе эпигена физико-химическими методами. Известно, что ГК оказывает противовоспалительное и противоязвенное действие вследствие инактивации простагландина Е2. Антивирусная активность ГК была обнаружена в последние годы. Было показано, что ГК способна ингибировать ДНК и РНК вирусы, в том числе: простого герпеса, гепатита, гриппа и др. В исследованиях на культуре клеток, зараженных различными вирусами, выявлено, что ГК в концентрациях, хорошо переносимых неинфицированными клетками, ингибирует рост и цитопатическую активность указанных вирусов. Причем ВПГ ингибируется необратимо^{14, 16}. Полученные результаты позволяют считать, что ГК взаимодействует со структурой вирусов (вероятно с белками), вызывая различные изменения в стадиях вирусного цикла, что сопровождается: инактивацией вирусных частиц, находящихся в свободном латентном состоянии вне клеток, блокированием внедрения активированных вирусных частиц через клеточную мембрану внутрь клетки, нарушением способности вируса к синтезу новых цитопатичных частиц внутри клетки¹⁴. Как было показано в последних исследованиях, молекулярный механизм противовирусного действия ГК заключается в ингибировании киназы Р, что приводит к подавлению фосфорилирования клеточных и кодируемых вирусом белков в инфицированных клетках. Таким образом, ГК относится к классу киназных ингибиторов, развитие толерантности вирусов к которым затруднено¹⁶. Кроме того, активированная глицирризиновая кислота является выраженным иммуностимулятором, влияя как на гуморальные, так и клеточные факторы иммунитета. Иммуностимулирующий эффект проявляется индукцией выработки собственных интерферонов, повышением активности Т-лимфоцитов, уменьшением концентрации иммуноглобулинов класса G и увеличением концентрации иммуноглобулинов класса A и M^{14, 16}.

Задачами исследования послужили изучение состояния системного и местного иммунитета у больных с рецидивирующим генитальным герпесом; разработка нового метода комплекса терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин с использованием сочетанного адекватного системного противовирусного лечения на фоне местной патогенетически обоснованной терапии активированной глицирризиновой кислотой; определение клинико-микробиологической и иммунологической эффективности современной традиционной и предлагаемой комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса; динамическое наблюдение за течением беременности, родов и исходом для плода у женщин, которым была проведена предложенная прегравидарная подготовка.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 150 женщин в возрасте от 17 до 34 лет: 120 больных с рецидивирующим генитальным герпесом, у которых после окончания курса предложенной терапии в течение 12 мес произошло зачатие с последующим успешным вынашиванием плода и рождением ребенка, и 30 условно здоровых женщин (контрольная группа) аналогичного возраста, семейного и социального положения, обращавшихся в женские консультации для профилактических осмотров, по поводу планирования беременности, а также через 6 мес после излечения от заболеваний, передающихся половым путем.

Исследования проводились на базе кафедр акушерства, гинекологии и перинатологии, кафедры аллергологии, клинической иммунологии и лабораторной диагностики факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, в ООО «ВИП КлиникГрупп» Краснодара. Всем женщинам проведено клинико-лабораторное, общесоматическое, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, по показаниям – мазки на онкоцитологию, кольпоскопия. Для исключения заболеваний, передающихся половым путем, проведены ПЦР-диагностика, посев из цервикального канала на патогенную и условно-патогенную микрофлору.

Из исследования исключались женщины с эндокринной патологией, в том числе больные сахарным диабетом, выраженными нарушениями функции щитовидной железы, с расстройствами менструального цикла и с тяжелой соматической патологией.

На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции и вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность. Через 10 дней (2-й визит) после начала терапии проводились гинекологический осмотр, комплексное обследование на герпесвирусную инфекцию, кольпоскопия, бактериоскопический и бактериологический анализы содержимого влагалища, осуществлялась ПЦР-диагностика на другие инфекции в соскобе эпителия цервикального канала. Через 1 и 6 мес (3-й и 4-й визиты) женщинам, включенным в исследование, также проводились гинекологический осмотр, комплексное обследование на герпесвирусную инфекцию и кольпоскопия, проверялись дневники, где были записаны все препараты, которые пациентки принимали на протяжении наблюдения с момента подписания информированного согласия до заключительного визита. Оценивались локальные и системные эффекты, которые могли бы быть связаны с использованием препарата. Переносимость и безопасность препарата оценивались по частоте и выраженности нежелательных явлений. Возможность досрочного выбывания из исследования была предусмотрена на любом этапе клинических испытаний - как по инициативе пациентки, так и по инициативе исследователя. Причины выбывания указывались в истории болезни и индивидуальной регистрационной карте (ИРК). В случае применения противовирусных и других иммуномодулирующих препаратов в процессе обследования пациентка исключалась из исследования. ИРК пациентки заполнялась на основании опроса и осмотра, данных клинического обследования и лабораторных исследований.

Критериями включения пациенток в исследование явились следующие:

• наличие в анамнезе в течение 1 года 3 и более эпизодов герпесвирусной инфекции, пролеченных противовирусными препаратами;
• отсутствие терапии аналогичными (иммуномодулирующими) препаратами в течение последних 6 мес;
• планирование женщиной (супругами) беременности;
• способность, по мнению исследователя, выполнять требования протокола;
• предоставление письменного информированного согласия.

Критериями исключения из исследования послужили:

• возраст больных до 18 лет и старше 50 лет;
• нарушение функции почек, что устанавливалось при наличии уровня креатинина больше 1,5 мг/мл, или вычисленного клиренса креатинина меньше 30 мл/мин;
• положительный тест на беременность;
• женщины, планировавшие беременность в период приема препарата;
• нарушение функции печени, что устанавливалось при наличии уровня АлАТ и АсАТ, превышавшего более чем в 3 раза верхнюю границу нормы
• гиперчувствительность к иммуномодуляторам;
• тяжелая эндокринная патология;
• тяжелые соматические заболевания.

На основании клинико-иммунологического обследования для оценки эффективности современного традиционного и предлагаемого способов терапии методом случайной выборки все больные с обострением РГГ (120 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы.

1-я группа - группа сравнения, включавшая 60 больных, получавших традиционную противовирусную терапию ацикловиром в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней;

2-я - основная группа (60 больных) - в комплексное лечение которой, кроме этиотропной, была добавлена местная терапия препаратом активированной глицирризиновой кислоты - эпигеном интимом в виде 0,1% спрея, который применялся 5 раз в сутки на область наружных половых органов и интравагинально в течение 14 дней. Противовирусную терапию начинали одновременно с применением спрея. Кроме того, эпиген назначали профилактически во время беременности 2-3 раза в сутки по 5 дней каждый месяц (начиная с 22 нед гестации).

Средний возраст наступления менархе составил 13,2±0,2 года. Средний возраст женщины при половом дебюте - 18,1±0,3 года. Различные методы контрацепции использовали 49% пациенток, из них гормональную контрацепцию (ОК) - 9,5%, внутриматочную (ВМС) - 7% и барьерные методы (презервативы) - 30,5%, 2% женщин эпизодически пользовались различными видами спермицидов и календарным методом Огино-Кнауса.

Беременности в анамнезе имели 73,5% больных, из них рожавшие - 57%, имели артифициальные аборты - 69,5% пациенток.

Непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U-Test, Kolmogorov-Smirnov Test) не обнаружил различий в возрасте пациенток 1-й и 2-й групп (p>0,05).

Диагноз РГГ устанавливался на основании клинико-микробиологического обследования. Диагностику инфицированности различными вирусами простого герпеса проводили комплексно.

• Прямая микроскопия. Материалом для исследования служили соскобы с пораженных мест слизистой оболочки влагалища, вульвы и шейки матки. Из полученного материала готовились мазки-отпечатки для прямой микроскопии с цитологическим исследованием (обнаружение многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями). Для микроскопии использовались окрашенные гематоксилин-эритрозином мазки.
• Реакция прямой иммунофлуоресценции. Соскоб (отпечаток) подсушивали на воздухе, фиксировали в охлажденном до 4-8°C химически чистом ацетоне в течение 10 мин, помещали во влажную камеру (чашки Петри с увлажненной фильтрованной бумажкой на дне), затем наносили по капле флюоресцирующего препарата в рабочем разведении и помещали в термостат при температуре 37°C на 25 мин. Затем мазки промывали в проточной воде 2 мин, ополаскивали дистиллированной водой и высушивали. Оценка проводилась с помощью люминесцентного микроскопа. Положительным считался мазок, в котором содержалось не менее 5 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией (не менее чем ++) типичной локализации. Для вируса простого герпеса характерна локализация антигена в ядре, а также в ядре и цитоплазме одновременно.
• Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который обладает 95% чувствительностью, 100% специфичностью, выполняется за 24-48 ч.
• Серологическая диагностика с определением иммуноглобулинов (Ig) класса M (определяются на 4-6-й день после инфицирования и достигают максимального значения на 15-20-е сутки и сохраняются 1-2 мес); класса A (определяются с 16-18-го дня инфицирования и сохраняются 1-2 месяца) и G (определяются с 10-14-го дня инфицирования и обнаруживаются в течение всей жизни). РГГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного, появление IgM у пациента, страдающего РГГ, говорит об обострении болезни.<

Миелопероксидазу (МПО) - по Gracham и Karnovsky. Неспецифическую эстеразу (НЭ) - по Burus и Hayhoe. Регистрацию активности ферментов макрофагов и лимфоцитов проводили по среднему цитохимическому показателю (СЦП) визуальным полуколичественным методом по Astaldy и Verga. Концентрацию иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) определяли в сыворотке крови нефелометрически на регистрирующем спектрофотометре Specord М 40 UV VIS (Carl Ceiss Jena) с использованием моноспецифических антител; концентрацию IgE - твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов Finbio (Финляндия) и регистрацией на комплексе приборов Anthos (USA). Фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови определяли по модифицированному методу И.В. Нестеровой [1992]. Концентрацию цитокинов (IL-1β, IL-8, TNFα, IFNγ, IL-4 и IL-10) в сыворотке крови и в слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов по прилагаемым методикам (Caltag Laboratories, USA). Получение и подготовку цервикальной слизи для исследования клеточного и цитокинового спектра производили методом, разработанным И.О. Боровиковым [6].

Обследование беременных проводилось согласно приказу №50 от 10.02.2003 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ввиду того, что группы по всем исследованным параметрам были однородными, нами без определения достоверной массовой доли каждого исследуемого признака для суждения о клиническом состоянии больной была предложена интегральная субъективно-объективная балльная оценка (0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - средняя степень выраженности симптома, 2 балла - выраженная симптоматика). Это позволяет в динамике оценивать как интенсивность каждого симптома, так и суммарную интегральную балльную оценку клинической картины. Балльная оценка клинических проявлений проводилась до начала терапии, на 10-е сутки после окончания приема ацикловира, через 1 и 6 мес после окончания терапии. Если балльная оценка каждого из мониторируемых объективных и субъективных показателей, отражающих тот или иной симптом или синдром заболевания, в особенности в динамике, позволяет оценить ведущие проявления, то сумма балльной оценки субъективной и объективной симптоматики является интегральным показателем интенсивности клинических проявлений болезни и ее исследование в динамике мониторинга позволяет отразить действительную клиническую эффективность терапии как индивидуально, так и в среднем по группе. Регистрация интегральной субъективно-объективной балльной оценки проводилась по формуле согласно методам вариационной статистики [Стентон Гланц, 1999].

О клинической эффективности лечения судили по динамике: клинических симптомов заболевания; лабораторных показателей; состояния микробиоценоза влагалища; количества рецидивов заболевания при годичном мониторинге. Во время беременности оценивались наличие симптомов ГГ, признаков внутриутробной инфекции (ультразвуковые маркеры, постгравидарнная инфекция у плода), течение родов (аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, наличие гипоксии плода, исход родов).

Состояние иммунной системы определяли до начала лечения, на 10-е сутки и через 1 мес после окончания противовирусной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 7,0 (Windows Office XP 2003), с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп [М.Б. Славин, 1989]. Анализ проводился с использованием программы STATISTICA 6,0. Кроме того, использовались описательная статистика и непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U Test, Kolmogorov-Smirnov Test). Для статистического анализа частотных показателей использовался метод углового преобразования Фишера (вычисление ФИ* критерия). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В клинике рецидивирующего генитального герпеса превалировали жалобы на патологические выделения из половых путей, субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения, диспареунии, изменений вульвы и влагалища, вплоть до образования трещин и эрозий, а также общего недомогания, слабости, головной боли, субфебрильной температуры, депрессивного состояния. При объективном исследовании отмечались изменения слизистых, характерные для герпетического вульвовагинита (эритема, везикулы, эрозивно-язвенные элементы, отечность, регионарный лимфаденит и др.). В мазках (отпечатках) из влагалища и вульвы обнаруживались многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. У всех больных выявлены те или иные психосоматические расстройства, повлекшие за собой ухудшение качества жизни.

При анализе популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток у женщин, больных РГГ, выявлено снижение по сравнению с таковым в контрольной группе абсолютной (p<0,01) и относительной (p>0,05) концентрации CD3+ и CD4+ при достоверном (p<0,05) снижении соотношения CD4+/CD8+. Вероятно, еще более патогномоничным для данного заболевания явилось снижение (p<0,05) в периферической крови относительной и абсолютной концентрации лимфоцитов, несущих мембранный рецептор к IL-2 (CD25+) и достоверное (p<0,01) повышение количества HLA-DR-положительных лимфоцитов. Оба этих мембранных маркера с разных сторон отражали активационные потенции соответствующих лимфоцитарных пулов, следовательно, у больных РГГ отмечалось снижение количества лимфоцитов с преимущественной Тh1 потенцией и активация преимущественно Тh2-поляризованных лимфоцитов.

При определении концентрации сывороточных иммуноглобулинов у пациенток неожиданной, но весьма достоверной (p<0,001) находкой явилась более чем трехкратно увеличенная концентрация IgE, при отсутствии разницы в концентрациях иммуноглобулинов других классов (IgG, IgM, IgA).

При исследовании фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов у больных РГГ установлено, что по показателям, отражающим поглотительную активность фагоцитоза (фагоцитарная активность лейкоцитов, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс) пациентки 1-й и 2-й групп были идентичны и достоверно не отличались от женщин контрольной группы с соответствующими параметрами. Единственным исключением явилось снижение абсолютного показателя поглощения (АПП). Но обнаруженное нами снижение АПП (p<0,05) у больных РГГ зависело не от снижения поглотительной способности макрофагов, а от уменьшения их концентрации в периферической крови. Что касается бактерицидной активности макрофагов у наших пациентов, то последняя, в особенности индекс бактерицидности, была достоверно снижена (p<0,05 - p<0,01).

Кроме того, у больных РГГ отмечалось незначительное (p>0,05) повышение спонтанного NBT-теста (который коррелирует с метаболическим взрывом, происходящим в фагоцитах после поглощения последними объекта фагоцитоза) как по проценту формазанпозитивных клеток, так и по среднему цитохимическому показателю (СЦП). В то же время, несмотря на то что как процент формазанпозитивных клеток, так и СЦП в стимулированном NBT-тесте в обеих группах до лечения достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, все же коэффициент мобилизации у женщин, страдающих РГГ, был значительно более низким (p<0,01), чем в контрольной группе.

В ходе проведенного исследования мы оценивали основные про-, противовоспалительные и регуляторные цитокины. В контрольной группе сывороточная концентрация интерлейкинов (IL-1β, IL-8) и фактора некроза опухолей (TNFα) была минимальной и находилась в большинстве случаев почти на пределе чувствительности метода. У больных РГГ сывороточная концентрация данных цитокинов также не отличалась от показателей контрольной группы. В то же время, у них выявлено двукратное снижение концентрации γ-интерферона (IFNγ). Сывороточная концентрация IL-4 и IL-10 у больных РГГ несколько превышала значения показателей в контрольной группе, но из-за высокого коэффициента вариации, достигающего 20-40%, эти различия не были достоверными.

Исследование параметров местного иммунитета, имеющего, по мнению большинства исследователей, ведущее значение в механизмах резистентности и саногенеза при РГГ, выявило, что показатели локального иммунитета нижнего отдела женских гениталий также не всегда достоверно отличались от таковых в контрольной группе. Так, концентрация основного макрофагального цитокина IL-1β в цервикальной слизи больных рецидивирующим генитальным герпесом была в среднем на 80% ниже, чем у здоровых женщин, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной (p>0,05). В противоположность IL-1β концентрация IL-8 и TNFα имела тенденцию (p>0,05) к повышению. Концентрация IL-4 в цервикальной слизи больных почти в 2 раза превышала данный показатель в контрольной группе, но и эти различия не являлись достоверными. Выявляемая активность МПО, отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов цервико-вагинальной зоны, у пациенток с РГГ была почти на треть (p<0,05) ниже таковой у здоровых лиц контрольной группы. Активность КФ, маркерного фермента лизосом макрофагов, у больных РГГ практически не отличалась от соответствующего параметра женщин контрольной группы, тогда как выявляемая активность НЭ, коррелирующая с субактивационными характеристиками макрофагов, находилась на достоверно более высоком уровне (p<0,01).

Полученные данные об изменении местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки новой комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса с местным применением глицирризиновой кислоты. В ходе исследования проведен сравнительный анализ клинико-микробиологической и иммунологической эффективности традиционной и предлагаемой комплексной терапии РГГ с осуществлением годичного мониторинга.

Клиническая эффективность. Через 5 дней после окончания терапии в 1-й и 2-й группах зарегистрировано выраженное уменьшение субъективной симптоматики. Но при этом субъективная оценка интенсивности зуда и жжения в области наружных половых органов в 1-й группе снизилась в 3,8 раза, а во 2-й - в 7,5 раза (p<0,01). При отсутствии достоверной разницы между группами проявления дизурических расстройств снизились соответственно в 2,2 и 6,0 раз (p<0,001) по сравнению с исходными значениями. По мере снижения психического дискомфорта и восстановления нормальной половой жизни стали уменьшаться жалобы на болезненный coitus (в 3,9 раза в 1-й группе и в 6,0 - во 2-й) по сравнению с исходными данными (p<0,001), но при наличии значительно более высокой эффективности лечения по данному параметру в основной (2-й) группе (p<0,05). Кроме того, уже на этом этапе наблюдения пациентки отметили значительное (p<0,001) уменьшение (в 3,9 раза в 1-й группе и в 7,6 - во 2-й) патологических выделений из половых путей, подтвердившееся при объективном исследовании при достоверно (p<0,05) меньшей выраженности симптоматики в основной группе.

При объективном исследовании в данном сроке мониторинга положительная (p<0,001), динамика в первую очередь проявлялась в снижении интенсивности симптоматики (уменьшении отечности, гиперемии слизистой оболочки вульвы и влагалища, исчезновении везикул, уменьшении эрозий, появлении корочек и эпителизации в местах поврежденных слизистых, нормализации характера вагинального содержимого, нормализации данных цитологического исследования уретральных и влагалищных мазков) уретрита и вульвовагинита соответственно в 5,5 раза в 1-й группе (группа сравнения) и в 15,2 раза во 2-й, т.е. выраженность клинических проявлений данного синдрома через 1 месяц после окончания терапии в основной группе была почти в 3 раза (p<0,001) менее интенсивной, чем в группе сравнения.

Если балльная оценка каждого из мониторируемых объективных и субъективных показателей, отражающих тот или иной симптом или синдром заболевания (в особенности в динамике), позволяет оценить ведущие проявления, а также влияние каждого терапевтического фактора на саногенетический процесс, то сумма балльной оценки субъективной и объективной симптоматики является интегральным показателем интенсивности клинических проявлений болезни, и ее исследование в динамике позволяет в наибольшей степени отразить действительную клиническую интенсивность терапии и сроки возникновения рецидивов.

До лечения суммарная балльная оценка клинических проявлений ВПГ-инфекции в обеих клинических группах была одинаковой, что еще раз подтверждает репрезентативность выборки. Через 5 дней после окончания проводимой терапии в обеих группах отмечено достоверное (p<0,001) снижение суммы баллов клинической оценки, что свидетельствует о правильности выбора комплексного лечения, но, если в 1-й группе, пациенты которой получали только противовирусную терапию, данный показатель снизился в 3,2 раза, то во 2-й группе больных, получавших предлагаемую комплексную терапию с локальным введением эпигена, сумма балльной оценки снизилась в 7,5 раза.

В течение последующего месяца динамического наблюдения за состоянием пациенток исследуемых групп (рис. 3)

Динамика клинической эффективности у больных сравниваемых групп.выявлено значительное возрастание как объективных, так и субъективных клинических признаков РГГ у больных 1-й группы (до 2,11±0,22 балла, т.е. в 1,5 раза повысилось по сравнению с первыми 10 днями наблюдения). Усиление проявлений РГГ происходило в основном за счет увеличения количества жалоб на зуд и жжение в области половых органов (в 1,8 раза; p<0,05) и патологических выделений (в 1,5 раза; p<0,05). Объективная симптоматика вульвовагинита возросла в этой группе за 1 месяц наблюдения в 1,6 раза (p<0,05). В то же время в основной группе на данном этапе мониторинга количественная оценка симптоматики РГГ хотя и увеличилась, но это увеличение было незначительным (0,74±0,07 балла, т.е. всего лишь в 1,1 раза выше по сравнению с первыми 10 днями наблюдения, p>0,05). Данный факт можно объяснить, с одной стороны, более эффективной, как было показано ранее, микробиологической санацией вульвовагинальной области на фоне сочетанного применения местной терапии эпигеном в форме спрея, с другой - достоверной тенденцией к нормализации параметров местного иммунитета с восстановлением естественного микробиоценоза влагалища и повышением противовирусной резистентности как в микробиологическом, так и в клиническом аспектах.

Данная гипотеза подтверждается тем, что динамика микробиологических рецидивов заболевания в группах, во-первых, практически повторяет динамику балльной оценки клинических симптомов, и, во-вторых, появление манифестной герпетической инфекции в первый месяц чаще всего зависит от рецидива неполноценно санированного очага с выделением того же типа микроорганизмов на фоне имеющих место условий для его активации, тогда как в условиях шестимесячного мониторинга в значительной степени начинает проявляться фактор реинфекции. При анализе данной ситуации следует все же учитывать эпидемиологические данные по обнаружению того или иного типа ВПГ в конкретных условиях, а также наличие генетической предрасположенности к рецепции того или иного вида микроорганизмов.

Подтверждением этого являются результаты динамического наблюдения пациенток исследуемых групп в течение полугода. При этом обнаружено, что рецидивирование заболевания с возвращением прежней симптоматики по сумме баллов в 2,5 раза чаще (2,36±0,19 против 0,83±0,11 балла соответственно, p<0,001) происходило в группе, в которой не проводилось лечение эпигеном (см. рис. 3). Более того, основной рост обнаружения ВПГ в 1-й группе зарегистрирован по окончании 1-го месяца мониторинга при значительном снижении его интенсивности в последующие 5 мес. Аналогичная закономерность проявлялась и при анализе клинических проявлений заболевания.

Таким образом, в клиническом аспекте отмечалась достоверно более высокая эффективность предлагаемого метода терапии по сравнению с традиционным.

Микробиологическая эффективность. Молекулярно-биологическое исследование в обеих группах было проведено через 1 и 6 мес после окончания терапии. В настоящее время считается, что полной элиминации данного возбудителя (ВПГ) достичь практически невозможно^{10, 13}. Тем более интересно было увидеть, что на фоне предложенной терапии с применением эпигена (2-я группа) через 1 мес у 68,7% больных обнаружена ПЦР-негативация ДНК ВПГ. Через 6 мес отсутствие вируса простого герпеса при проведении ПЦР-теста выявлено у 73,0% исследуемых 2-й группы (рис. 4).

В 1-й группе через 1 мес от начала терапии ПЦР-негативация выявлена у 19,3% женщин, а через 6 мес - у 14,7% пациенток. По-видимому, ПЦР-негативация вируса простого герпеса произошла за счет малых, не регистрируемых данным методом, концентраций ДНК ВПГ в исследуемом материале.

Одним из наиболее информативных методов диагностики как критерием излеченности при герпесвирусной инфекции является серологическое исследование (обнаружение иммуноглобулинов класса М в крови)²⁶. Это позволяет определить наличие обострения ВПГ-инфекции даже при отсутствии видимых признаков заболевания. До начала терапии наличие IgM было выявлено у 100% пациенток 1-й и 2-й исследуемых групп. В ходе мониторинга через 1 мес от начала терапии в 1-й группе выявлено 21,5% пациенток с обнаруженными клинически значимыми титрами IgM. Через 6 мес эта цифра достигла 33,1%. Во 2-й группе динамика результатов серологического исследования была следующей: через 1 мес от начала терапии - 7,1% клинически значимых IgM-положительных пациенток, через 6 мес - 11,4% женщин с обнаруженными IgM (рис. 5).

Таким образом, микробиологическая эффективность лечения с системным применением ацикловира (1-я группа) была достаточно высокой, но при использовании предлагаемого в данной работе метода она достигла практически максимально возможных результатов.

Иммунологическая эффективность. При изучении реакции гемопоэтической системы на применение комплексной терапии (ацикловир + эпиген) показано временное достоверное повышение абсолютной и относительной концентрации лимфоцитов после проведения курса терапии, а также снижение несколько повышенного у больных РГГ содержания эозинофилов. При этом, если в группе больных, получавших только противовирусную терапию, достоверной динамики содержания эозинофилов вообще не наблюдалось, то во 2-й группе через 1 мес мониторинга зарегистрировано достоверное (p<0,05) снижение данного параметра.

В условиях комплексной терапии с применением глицирризиновой кислоты наблюдалось повышение микробицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, сопровождавшееся достоверным повышением процента формазанпозитивных клеток в стимулированном NBT-тесте. Таким образом, направленность динамики бактерицидной активности фагоцитов, во-первых, тесно коррелирует с направленностью динамики стимулированного NBT-теста (p<0,01), а во-вторых, интенсивность спонтанного NBT-теста положительно коррелирует с концентрацией IL-1β в сыворотке периферической крови, а относительно высокие концентрации IL-1β и IL-8 обусловлены, вероятно, наличием признаков воспалительного процесса в вульвовагинальной области.

В условиях предлагаемого лечения отмечалась временная активация лимфоидных клеток со значительным (p<0,01) увеличением концентрации CD16+, CD56+, CD25+, HLA-DR+ c увеличением (p<0,05) CD4+, соотношения CD4+/CD8+. Описанную активацию лимфоцитов можно расценивать как временную смену Th2 направленности реакций иммунной системы, выявленную у женщин с РГГ на Th1. Несмотря на микробиологическую санацию ВПГ, выявленную, как отмечалось ранее, у больных группы сравнения, какой-либо достоверной динамики характеристик лимфоидных клеток в процессе мониторинга выявлено не было. Следовательно, указанные изменения были индуцированы именно глицирризиновой кислотой.

В условиях предлагаемой терапии концентрация IgE, имеющего 50% клиренс в течение 4 сут, к 9-му дню снизилась на 30% и оставалась практически на данном уровне весь период наблюдения.

После окончания курса предлагаемой терапии отмечено значительное повышение уровней всех исследованных цитокинов, за исключением TNFα и IL-4, которые также несколько повысились, но данная динамика была недостоверной (рис. 6).

В исследовании, проведенном через 1 мес мониторинга, в основной группе все исследованные параметры, за исключением достоверного снижения концентрации IL-4, возвратились с теми или иными колебаниями к исходным значениям. В группе больных, в которой проводилась только противовирусная терапия (1-я группа), достоверной динамики сывороточной концентрации данных цитокинов не выявлено.

Таким образом, при исследовании параметров системного иммунитета у больных с РГГ, во-первых, выявлены определенные, но находящиеся в пределах физиологических норм, изменения, и, во-вторых, показано, что при применении комплексной терапии наблюдается выраженная временная активация его как антиген-специфических, так и антиген-неспецифических эффекторных структур с преимущественной временной Th1-девиацией.

Основными эффекторными клетками, способными к полноценному фагоцитозу и локальной элиминации ВПГ, являются клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы. Включение в комплексную терапию данного заболевания воздействия активированной глицирризиновой кислоты в виде спрея эпигена индуцирует временную фазную активацию всех исследованных ферментов (миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы) в макрофагах с сохранением в течение месяца повышенной активности МПО и резким снижением в этом сроке исследования до значений, даже более низких по сравнению с таковыми в контрольной группе, активности КФ и НЭ (рис. 7).

На 9-е сутки лечения в цервикальной слизи у женщин 2-й группы, в комплексную терапию которых был включен эпиген, концентрация IL-1β увеличилась в 24 раза, превысив значения в контрольной группе более чем в 12,8 раза. Особенно интересной явилась динамика IFNγ. Так, если в периферической крови его концентрация, по данным литературы и по результатам наших исследований, в 60-80% находилась на границах чувствительности метода, то в цервикальной слизи данный цитокин выявлялся у 72% здоровых женщин и почти у 100% - страдающих РГГ. Вне периода проведения иммунотропной терапии концентрация IFNγ у больных женщин практически не отличалась от уровня у пациенток контрольной группы.

Введение в комплексную терапию активированной глицирризиновой кислоты индуцировало временное повышение синтеза IFNγ с подъемом его концентрации в цервикальной слизи более, чем в 37 раз по сравнению с исходной, и более, чем в 32 раза по сравнению с уровнем в контрольной группе. Чрезвычайно интересной находкой явилось выявленное через 1 мес мониторинга достоверное повышение в цервикальной слизи женщин 2-й группы содержания IL-1β и снижение - IL-4.

Все вышеперечисленное свидетельствует о высокой клинико-иммунологической эффективности предлагаемой терапии рецидивирующего генитального герпеса с применением активированной глицирризиновой кислоты - эпигена в комплексе с современным системным противовирусным препаратом, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.

Беременность и роды. В наше исследование были включены только те пациентки, у которых в течение 12 мес после лечения рецидивирующего генитального герпеса, наступила беременность. Нами проведено динамическое наблюдение за всеми пациентками, прошедшими предложенную прегравидарную подготовку. Выявлено, что в 1-й группе во время беременности обострение генитального герпеса наблюдалось у 37 (61,7%) женщин, а во 2-й группе, в которой с целью прегравидарной подготовки в комплексе с противовирусной терапией применялся спрей эпиген интим, обострение генитального герпеса зарегистрировано только у 9 (15,0%) беременных. При этом у 4 (6,7%) пациенток симптоматика генитального герпеса купировалась после дополнительного применения спрея эпиген интим 2 раза в день в течение 10 дней без дополнительного назначения противовирусной терапии.

Наличие УЗ-маркеров внутриутробной инфекции выявлено у 43 (71,6%) беременных 1-й группы и у 11 (18,3%) - 2-й группы. Осложненные роды с преждевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности в группе сравнения зарегистрированы в 26 (43,3%) случаях, в основной группе - в 17 (28,3%). Наличие признаков реализации внутриутробной инфекции было отмечено у 29 (48,3%) новорожденных 1-й группы и у 8 (13,3%) новорожденных 2-й группы.

Выводы

• Основные патогенетические изменения при рецидивирующем генитальном герпесе, заключающиеся в значительном снижении выявляемой активности миелопероксидазы и минимально повышенной активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в макрофагах слизистой цервико-вагинальной области при достоверно не отличающихся от значений в контрольной группе уровнях основных регуляторных и эффекторных цитокинов в цервикальной слизи, происходят в системе местного иммунитета.
• Применение спрея эпигена у больных с рецидивирующим генитальным герпесом индуцирует временную фазную активацию системного иммунитета и местного иммунитета цервико-вагинальной области, что обусловливает активацию противовирусных саногенетических механизмов и более полноценную элиминацию ВПГ.
• Применение этиологически обоснованной системной противовирусной терапии на фоне патогенетически обоснованной терапии глицирризиновой кислотой (эпиген) позволяет повысить клинико-микробиологическую и иммунологическую эффективность лечения больных рецидивирующим генитальным герпесом и провести более успешную прегравидарную подготовку.

Литература

• Азовцева О.В. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменений иммунного статуса и антиоксидантной системы у больных с герпесвирусной и ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ст-Петербург 2005; 20.
• Архипов Г.С., Исаков В.А., Архипова Е.И. Социальная значимость распространения герпеса и ВИЧ-инфекции. Современные подходы к профилактике и лечению. Матер. научной сессии ННЦ СЗО РАМН. В. Новгород: Медицина 2003; 2: 66.
• Баринский И.Ф. Герпесвирусные инфекции – иммунодефицитные заболевания ХХI века. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций. М 2004; 5-7.
• Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., Тапбергенов Т.С. Медленные инфекции. Павлодар: НПФ «ЭКО» 2005; 470.
• Борисенко Л.К. Сравнительная терапевтическая и профилактическая эффективность алпизарина и ацикловира у больных рецидивирующим генитальным герпесом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1998; 23.
• Боровиков И.О. Иммунологические аспекты патогенеза урогенитальных микоплазмозов у женщин и их комплексная терапия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Краснодар 2000; 21.
• Гладько О.В. Оптимизация терапии рецидивирующего генитального герпеса: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ст-Петербург 2003; 22.
• Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М: ГЭОТАР-Медиа 2005; 356.
• Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. Справочник (2-е издание). М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 311.
• Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 363.
• Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей. СПб: СпецЛит 2006; 303.
• Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. Герпесвирусная инфекция. В кн.: Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 164-214.
• Каримова И.М. Герпесвирусная инфекция. М: МИА 2004; 120.
• Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М: Триада-Х 2003; 439.
• Корохов В.В. Генитальный герпес и Эпиген. Медицинские аспекты здоровья женщины 2008; 11: 51-53.
• Лабораторная диагностика инфекционных вирусных заболеваний. СПб 2004; 93.
• Лаврентьева И.В., Обоскалова Т.А., Коновалов В.И. Опыт использования препарата Эпиген-интим у подростков с эктопией шейки матки. Медицинская наука и образование Урала 2007; 4: 48-49.
• Мавров И.И. Проблемы заболеваний, ассоциированных с вирусами простого герпеса. Дерматология и венерология 2000; 3: 3-6.
• Молочков В.А. Генитальный герпес (клиника, диагностика, лечение и профилактика). М 2005; 66.
• Сафронова М.М. Значение герпесвирусной инфекции в патологии нижнего отдела гениталий: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2003; 40.
• Семенова Т.Б. Простой герпес. Клиника, диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000; 48.
• Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций. Гинекология 2005; 7: 2: 115-118.
• Шишкин М.К., Исаков В.А., Ермоленко Д.К. и др. Герпесвирусные инфекции. В кн.: Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. Ст-Петербург: Фолиант 2005; 636-664.
• Coen D., Schaffer P. Antiherpesvirus drugs: a promising spectrum of new drugs and drug targets. Reviews 2003; 2: 278-288.
• Corey L., Handsfield H. Genital herpes and public heath; addressing a global problem. JAMA 2000; 283: 791-794.
• Gottlieb S., Douglas J., Schmid D. et al. Project RESPECT Study Group. Seroprevalence and correlates of herpes simplex virus type 2 infection in five sexually transmitted-disease clinics. J Infect Dis 2002; 186: 1381-1389.